唐山市天鸿建筑安装工程有限公司“4·29”高处坠落事故调查报告
21.07.2014 11:52
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司和河北钢铁建设集团有限责任公司因忙于组织事故善后处理，未及时将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到5月7日15时50分，才将事故情况上报唐山市开平区安全生产监督管理局，造成事故迟报。
接到事故报告后，开平区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，5月9日，开平区政府成立了由区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等有关部门人员参加的唐山市天鸿建筑安装工程有限公司“4·29”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及合同签订情况
（一）事故相关单位概况。
1．唐山市天鸿建筑安装工程有限公司。
唐山市天鸿建筑安装工程有限公司成立于2008年8月8日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），注册号130205000002242，注册资金陆仟伍佰万元，位于唐山市开平镇半壁店9小区919楼。该公司是一个具有壹级房屋建筑工程施工总承包资质、贰级机电设备安装工程专业承包资质、贰级管道工程专业承包资质、贰级钢结构工程专业承包资质、贰级建筑装修装饰工程专业承包资质、贰级起重设备安装工程专业承包资质、贰级化工石油工程施工总承包资质、贰级市政公用工程施工总承包资质（不含总储存容积1000立方米及以下液化气储罐场/站；供气规模15万立方米/日燃气工程；中压及以下燃气管道、调压站；供热面积150万平方米热力工程）、壹级机电设备安装工程专业承包资质、壹级管道工程承包资质的建筑安装企业。该公司于2012年5月8日取得了河北省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（冀）JZ安许证字〔2009〕003955-1/2。该公司现有员工200人，其中管理人员35人。
2．河北钢铁建设集团有限责任公司。
河北钢铁建设集团有限责任公司成立于2001年7月23日，公司类型为其他有限责任公司，注册号130200000011120，注册资金壹亿元，位于唐山路北区东工房。该公司是一个具有壹级房屋建筑工程施工总承包资质、壹级冶炼工程施工总承包资质、叁级送变电工程专业承包资质、叁级预拌商品混凝土专业资质的建筑施工企业。该公司于2005年4月8日取得了河北省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（冀）JZ安许证字〔2005〕001455 2/2。该公司现有员工1050人，其中管理人员280人。
3．唐山钢铁集团高强汽车板有限公司。
唐山钢铁集团高强汽车板有限公司成立于2013年7月8日，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册号130200000114017，注册资金伍仟万元，位于唐山市开平区唐山现代装备制造工业区。该公司主要经营冷轧薄板、镀层板带、电工钢板带、汽车车身及其零配件制造、销售；新材料技术推广服务（国家法律法规禁止和限制的项目除外）。
（二）合同签订情况。
1．2013年10月23日，唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部与河北钢铁建设集团有限责任公司签订唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目合同，唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部将位于唐山市开平区唐山现代装备制造工业园区内唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目承包给河北钢铁建设集团有限责任公司，双方按照合同条款履行合同所约定的全部权利、义务及责任。
2.2013年10月16日，河北钢铁建设集团有限责任公司将唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目厂房建筑工程分包给唐山市天鸿建筑安装工程有限公司并签订分包合同，双方按照合同条款履行合同所约定的全部权利、义务及责任。
3.河北钢铁建设集团有限责任公司（以下简称总承包方）在与唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部（以下简称发包方）签订安全协议前需要向发包方提供总承包方的单位资质、营业执照、施工方案、安全保障措施、环境因素的评价和危险因素的辨别、事故应急预案、进场施工人数、特种作业人员名单及操作证复印件等资料。上述资料需要唐山市天鸿建筑安装工程有限公司（以下简称分包方）先行为总承包方提供。为确保分包方能够及时准确的提供资料，分包方需要先行进场开展现场实地考察和资料准备工作，所以总承包方在未与发包方签订安全协议前，于2013年10月16日与分包方签订了环境安全文明施工管理协议。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年4月29日7时30分，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部带班班长赵伟安排姜春山和陈纬林2人乘坐自制高空吊筐点焊唐山钢铁集团高强汽车板有限公司2区建设工地屋面系统(距地面高度20米)的偶撑螺丝，其中姜春山为普工，未取得焊工特种作业证。姜春山认为用吊筐作业又累又慢，便要求使用高空作业平台点焊偶撑螺丝，赵伟于是安排姜春山独自使用高空作业平台（型号GKH40）进行作业，安排陈纬林去拼装屋面檩条。16时30分，姜春山站在高空作业平台大臂前端平台上（距地面约18米，高空作业平台大臂伸出约26米）作业时，违反高空作业平台作业规程，在高空作业平台大臂未收臂的情况下，擅自操纵操作杆移动高空作业平台，致使作业平台重量失衡发生倾覆，姜春山随大臂前端平台一起坠落至地面受伤。
（二）事故救援经过。
事故发生后，赵伟赶到事发现场，发现姜春山与高空作业平台大臂前端平台一起坠落至地面，立即打电话通知项目部负责人石永峰并组织邻近的施工人员把姜春山抬出施工现场，16时45分，石永峰驾驶皮卡车赶到，赵伟等人把姜春山抬上石永峰的皮卡车，由石永峰驾车将姜春山送往唐山钢铁公司医院抢救，4月29日18时，姜春山经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
姜春山未取得焊工特种作业证，擅自进行焊接作业，违反高空作业平台作业规程，在高空作业平台大臂未收臂的情况下，擅自操纵操作杆移动高空作业平台，致使作业平台重量失衡发生倾覆，姜春山随大臂前端平台一起坠落至地面受伤。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。
（1）唐山市天鸿建筑安装工程有限公司安全管理人员安全意识淡薄，未尽到安全管理职责，安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止施工人员的违章行为。
（2）河北钢铁建设集团有限责任公司安全管理人员安全意识淡薄，未尽到安全管理职责，未能履行其在分包合同中的权利，且安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止分包单位施工人员的违章行为。
2．教育培训不到位。
（1）唐山市天鸿建筑安装工程有限公司对施工人员安全教育培训不到位，未教育和督促施工人员严格执行施工现场设备安全操作规程，导致施工人员安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程，对违章作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。
（2）河北钢铁建设集团有限责任公司未正确履行其在分包合同中的义务，施工前，未向唐山市天鸿建筑安装工程有限公司施工人员进行安全规章制度的教育，未告知施工现场可能存在的危险因素和应采取的措施及要求，导致施工人员安全意识淡薄，对存在的危险因素认识不足。
（三）事故性质。
经调查认定，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司 “4·29” 高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.姜春山,男,唐山市天鸿建筑安装工程有限公司普工。未取得焊工特种作业证，擅自进行焊接作业，违反高空作业平台安全作业规程，在高空作业平台大臂未收臂的情况下，擅自操纵操作杆移动高空作业平台，致使作业平台重量失衡发生倾覆，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任,鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．赵伟，男，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司唐钢高强汽车板技术改造项目部施工现场带班班长，负责安全管理、分工和考勤工作。未尽到安全管理职责，未及时发现姜春山违章作业的行为，对此次事故的发生负有主要责任，建议由唐山市天鸿建筑安装工程有限公司按照企业内部管理规定给予5000元的经济处罚。
3．石永峰，男，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部负责人兼专职安全员，负责该项目部全面工作及安全检查工作。未尽到安全管理职责，未教育和督促施工人员严格执行施工现场设备安全操作规程，安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止施工人员的违章行为，对此次事故的发生负有主要责任，建议由唐山市天鸿建筑安装工程有限公司按照企业内部管理规定给予5000元的经济处罚。
4．宋寿存，男，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司安全保卫部部长，负责该公司安全生产检查工作。未尽到安全管理职责，未教育和督促施工人员严格执行施工现场设备安全操作规程，安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止施工人员的违章行为，对此次事故的发生负有重要责任，建议由唐山市天鸿建筑安装工程有限公司按照企业内部管理规定给予3000元的经济处罚。
5．梁全春，男，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司副总经理，负责该公司安全生产全面工作。未尽到安全管理职责，未及时督促、检查唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部安全生产工作，以致未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由唐山市天鸿建筑安装工程有限公司按照企业内部管理规定给予3000元的经济处罚。
6.牛广敏，男，河北钢铁建设集团有限责任公司安全部部长，负责公司及公司在唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部的安全生产督导检查工作。未尽到安全管理职责，未对分包方施工人员进行安全规章制度和操作规程的教育，对分包方施工检查不到位，以致未能及时发现并制止施工人员的违章行为，对此次事故的发生负有重要责任，建议由河北钢铁建设集团有限责任公司按照企业内部管理规定给予3000元的经济处罚。
7.赵冬艳，女，河北钢铁建设集团有限责任公司副总经理，负责该公司在唐钢高强汽车板技术改造项目部的全面工作。未尽到安全管理职责，未及时督促、检查分包方安全生产工作，以致未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由河北钢铁建设集团有限责任公司按照企业内部管理规定给予3000元的经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
8.马建军，男，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司总经理，负责该公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时督促、检查唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部安全生产工作，以致未能及时消除生产安全事故隐患，事故发生后，未及时报告生产安全事故，造成迟报，对此次事故的发生负有重要领导责任，对迟报负有责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市开平区安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项的规定，建议由唐山市开平区安全生产监督管理局给予马建军上一年年收入30%的罚款即人民币1.08万元整的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第（二）项的规定，建议由唐山市开平区安全生产监督管理局给予马建军上一年年收入40%的罚款即人民币1.44万元整的罚款，两项合并处罚款2.52万元整。
9. 王树生，男，河北钢铁建设集团有限责任公司总经理，负责该公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时督促、检查分包方安全生产工作，以致未能及时消除生产安全事故隐患，事故发生后，未及时报告生产安全事故，造成迟报，对此次事故的发生负有重要领导责任，对事故迟报负有责任，建议责令其写出深刻的书面检查，报唐山市开平区安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第（一）项的规定，建议由唐山市开平区安全生产监督管理局给予马建军上一年年收入30%的罚款即人民币1.08万元整的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第（二）项的规定，建议由唐山市开平区安全生产监督管理局给予王树生上一年年收入40%的罚款即人民币1.44万元整的罚款，两项合并处罚款2.52万元整。
（四）对事故单位的处理建议。
唐山市天鸿建筑安装工程有限公司未教育和督促施工人员严格执行施工现场设备安全操作规程，以致施工人员安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程，对违章作业的危险性认识不足，安全管理不到位，安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止施工人员的违章行为，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）项的规定，建议由唐山市开平区安全生产监督管理局给予唐山市天鸿建筑安装工程有限公司人民币15万元整的罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市天鸿建筑安装工程有限公司。
1.唐山市天鸿建筑安装工程有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，立即开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。
2.唐山市天鸿建筑安装工程有限公司要加强对施工作业现场的安全管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平，加强对危险区域作业现场的安全检查，杜绝违章作业，要指派专人进行安全监护，并确保监护可靠、有效，覆盖作业的全过程。
3.唐山市天鸿建筑安装工程有限公司要教育和督促从业人员严格执行本岗位的规章制度和安全操作规程，充分认识危险危害因素，坚决杜绝违章作业，从本质上提升职工的安全意识及安全素质。
（二）河北钢铁建设集团有限责任公司。
1.河北钢铁建设集团有限责任公司要举一反三，认真吸取事故教训，立即开展对本单位及分包施工单位的安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。
2.河北钢铁建设集团有限责任公司要加强对本单位及分包单位施工作业现场的安全管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平，加强对危险区域作业现场的安全检查，坚决杜绝违章作业，要指派专人进行安全监护，并确保监护可靠、有效，覆盖作业的全过程。
3.河北钢铁建设集团有限责任公司要教育和督促本单位及分包施工单位从业人员严格执行本岗位的规章制度和安全操作规程，充分认识危险危害因素，坚决杜绝违章作业，从本质上提升职工的安全意识及安全素质。 唐山市天鸿建筑安装工程有限 公司“4·29”高处坠落事故调查组 2014年6月16日
本文来源: 安全生产监督管理局
21.07.2014 11:52
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