唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告
09.03.2015 16:19
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月1日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会和古冶区人民政府等单位人员参加的“唐山市俊泽建筑安装工程有限公司‘11·26’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况
（一）事故相关单位概况。
1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司（以下简称俊泽建筑公司）。
俊泽建筑公司成立于2012年,位于唐山市古冶区古冶北寺商业城26号一层，法定代表人刘宝松，具有房屋建筑工程施工总承包三级资质，注册资金795.1万元，可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍以下的房屋建筑工程施工：
（1）14层以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑；
（2）高度70米及以下的构筑物；
（3）建筑面积6万平米及以下的住宅小区或群体建筑。
公司取得了河北省住建厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ安许证字〔2013〕006124-2/2。公司现有职工25名，其中专职安全管理人员1名。
2.唐山古建工程建设监理有限公司（以下简称古建监理公司）。
古建监理公司成立于2002年8月，企业类型为有限公司，法定代表人侯金利，工商注册号130200000043359，注册资金100万元，位于唐山市古冶区北寺公园商业城30号，公司现具有河北省住建厅颁发的房屋建筑工程乙级和市政公用工程乙级监理资质。一般经营项目为二级及二级以下房屋建设和市政公用建设工程监理，以及相应类别建设工程项目管理、技术咨询等业务。公司设有综合办公室、资料室、财务室、工程监理部，公司现有员工45名，其中专职安全管理人员13人。
3.唐山市鼎祥锰业有限公司（以下简称鼎祥锰业公司）。
鼎祥锰业公司成立于2012年10月，位于唐山市古冶区唐家庄京华道北，法定代表人徐世杰，工商注册号130200000105879，注册资本6058万元，企业类型为三类企业，一般经营性项目为硅锰合金项目的非金融性投资。公司下设综合办公室、财务室、基建部、机电部等部室，现有员工10名。
（二）工程概况。
唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目位于唐山市古冶区卑家店镇徐家楼村南，红北道南侧。项目占地153.6亩，拟建设42MVA锰铁电炉5座及制氮车间、5万立方米煤气柜1座、电极壳维修车间、原材料配料输料系统、变电站、空压站等生产配套设施，办公及生活设施。投产后年生产硅锰合金30万吨。
2014年8月9日，唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目一期工程主厂房开始施工建设，该厂房为多层钢筋混凝土框架结构，轴线总长78米、宽24.8米,建筑高度24.8米。框架抗震等级为二级，抗震设防裂烈度为8度。结构柱、梁、板混凝土强度等级均为C40 ，钢筋采用HPB300、HRB400钢材。至事故发生时，该厂房建筑高度为19.3米，正在进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台（平台标高为19.30米，区域为横向5-8轴18米跨，纵向B-D轴19.5米）混凝土浇筑作业。
至事故发生时，建设方未按规定办理工程质量、安全监督及施工许可证等相关备案手续。
（三）合同签订情况。
2014年8月9日，鼎祥锰业公司与俊泽建筑公司就鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程施工承包达成初步意向，俊泽建筑公司进驻项目工地。2014年11月11日鼎祥锰业公司与俊泽建筑公司正式签订《施工协议》，俊泽建筑公司承包鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程主厂房土建工程。协议就双方在工程施工、业务承包及安全生产管理等方面的职责、权利和义务做了明确。
2014年8月10日，鼎祥锰业公司与古建监理公司达成初步监理意向，古建监理公司负责鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程的工程监理。古建监理公司进驻项目工地。至事故发生时，双方未签订监理合同。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年11月26日5时40分左右，俊泽建筑公司浇筑工冯玉生、王风和、冯志强等15名工人到达鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目一期工程主厂房施工现场，准备进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业，冯玉生等人按照工作分工开始做浇筑前的各项准备工作。7时30分左右，混凝土运输车到达作业现场，开始进行浇筑作业。当天的主要任务是浇筑三层柱子、梁和三层平台。浇筑作业的方法是首先交替对三层柱子和梁进行浇筑，最后浇筑平台。15时30分左右，在将三层东侧柱子和梁浇筑完毕后，现场工人开始自东向西进行三层平台浇筑。19时30分左右，平台混凝土浇筑过程中，支撑模板突然坍塌，导致正在三层平台进行浇筑作业的冯玉生、王风和、冯志强、李合、李军、王文、陈会国等7人随顶板一起坠落，并被埋压。
（二）事故救援经过。
事故发生后，唐山市委常委、副市长刘建立率市政府有关部门及古冶区党政主要负责同志第一时间到达现场，立即成立抢险救援领导小组和抢险救援指挥部，启动应急救援预案，组织公安、消防、住建、安监、医疗等有关部门全力施救。至2014年11月29日9时42分，“11·26”坍塌事故被困7名人员全部救出，事故共造成3人死亡，4人轻伤。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
本工程平台模板支撑体系的搭设违反了《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2011的相关规定，立杆间距、扫地杆、水平拉杆设置不满足要求，不符合《建筑施工模板安全技术规范》6.1.9条关于支撑立柱构造与安装规定的要求，架体内部未设置竖向剪刀撑、水平剪刀撑及之字撑，支撑体系与主体框架未设置拉接，导致架体失稳，是该起事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.俊泽建筑公司未按照住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔2009〕87号）的规定，未编制高大模板（顶板模板支撑高度大于8米）专项施工方案并经专家论证，整个模板支撑体系搭设过程无章可循，作业人员仅凭经验进行搭设，为事故发生埋下了隐患。
2.俊泽建筑公司安全管理不到位。模板支撑体系搭设时未向施工作业人员进行专项技术、安全交底；搭设完毕后未对支撑体系进行专项检查、验收；该公司项目负责人不具备相应的执业资格，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格便上岗任职；对施工作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗。
3.俊泽建筑公司安全教育不到位，未对现场作业人员进行安全生产教育和培训，便安排作业人员上岗作业，致使作业人员安全意识淡薄，对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不足，对事故防范及应急措施不了解。
4.古建监理公司安全监理不到位。对俊泽建筑公司未编制高大模板专项施工方案并经专家论证便组织施工的行为没有及时制止；模板支撑体系搭设完毕后，未对支撑体系进行专项检查、验收；部分现场监理人员无监理资质；施工现场安全监督检查不到位。
5.鼎祥锰业公司安全管理不到位。项目施工建设前，未按规定办理工程质量、安全监督及施工许可证等相关备案手续；对总包单位安全生产工作的协调、管理不到位，安全检查走过场，对施工人员违规行为未及时发现和制止。
6.负有安全生产监督管理职责的属地党委、政府及有关部门履行职责不到位。
古冶区卑家店镇党委、政府落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”不到位，对本辖区内鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目安全生产监管不到位，对本辖区内打非治违工作组织不力。
古冶区住房和城乡建设局未按照住房和城乡建设部《建筑工程施工许可管理办法》和《古冶区“六打六治”打非治违专项行动方案》的要求，认真履行安全监管职责，对鼎祥锰业公司年产30万吨锰系合金项目未办理质量和安全生产监督备案手续，未依法取得施工许可证便擅自开工的行为没有及时进行查处，安全监管不到位。
（三）事故性质。
这是一起因违反建筑施工规范规程、施工监理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议由公司内部处理人员。
1.田宝，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目架子工班长，负责工程平台模板支撑体系搭设。无证上岗，未按《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）和《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）的相关规定搭设平台模板支撑体系，对事故发生负有直接责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其3000元经济处罚，并予以辞退。
2.郑怀柱，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目施工队队长，负责施工现场管理工作。安全管理及教育培训不到位，未按规定搭设平台模板支撑体系，对现场作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗，对事故发生负有直接责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其20000元经济处罚，并予以辞退。
3.刘生财，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目安全员，负责施工现场安全检查工作。安全管理及教育培训不到位，对施工人员未按规定搭设平台模板支撑体系的行为没有及时发现和有效制止，对现场作业人员资质审查不严，部分人员无证上岗，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《安全生产考核合格证书》三个月，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其10000元经济处罚。
4.彭连洪，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司鼎祥锰业项目负责人，负责项目全面工作。不具备相应的执业资格，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格便上岗任职；安全管理、教育培训不到位，未编制高大模板专项施工方案；平台模板支撑体系搭设完毕后未进行专项检查、验收；对现场作业人员资质审查不严，部分特种作业人员无证上岗，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其15000元经济处罚。
5.申兴财，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司总工程师，负责工程项目技术管理工作。技术管理不到位，未编制高大模板专项施工方案；未对施工人员进行专项技术、安全交底；平台模板支撑体系搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其20000元经济处罚。
6.甄树江，男，唐山古建工程建设监理有限公司鼎祥锰业项目监理员（不具备监理资质），负责施工现场监理工作。无证上岗，安全监理不到位，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止；搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其1000元经济处罚。
7.薛树喜，男，唐山古建工程建设监理有限公司鼎祥锰业项目监理工程师，负责施工现场监理工作。安全监理不到位，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止；搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《监理人员执业资格证书》三个月，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。
8.洪鹤源，男，唐山古建工程建设监理有限公司副经理，负责工程质量及安全管理工作。未认真履行安全管理职责，未及时检查督促本公司对鼎祥锰业项目的监理工作，安排不具备监理资格的人员进行施工监理，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《监理人员执业资格证书》三个月，建议由唐山古建工程建设监理有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其4000元经济处罚。
9.高金平，男，唐山市鼎祥锰业有限公司施工现场负责人，负责施工现场安全管理工作，安全检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。
10.王建军，男，唐山市鼎祥锰业有限公司综合部部长兼安全科科长，负责工程项目安全检查工作。安全检查不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。
11.陈乾业，唐山市鼎祥锰业有限公司项目负责人，负责工程项目全面工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其1000元经济处罚。
12.刘炳文，男，唐山市鼎祥锰业有限公司副总经理，负责工程项目安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山市鼎祥锰业有限公司按照本企业职工管理有关规定给予其2000元经济处罚。
（二）建议给予党政纪处分人员。
13.张福军，男，古冶区卑家店镇人民政府安监站副站长，负责辖区内工矿商贸等企事业单位安全生产监管工作，负责辖区内安全生产领域“打非治违”工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政记大过处分。
14.张志刚，男，古冶区卑家店镇人民政府副镇长、安委会副主任兼安监站站长，负责该镇安全生产工作，负责辖区内工矿商贸等企事业单位安全生产监管工作，负责辖区内安全生产领域“打非治违”工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政记过处分。
15.郑希金，男，古冶区卑家店镇人民政府镇长兼安委会主任，负责镇政府及安委会全面工作。履行属地安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政警告处分。
16.李树新，男，古冶区卑家店镇党委书记，负责镇全面工作。履行党委安全生产工作职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予其党内警告处分。
17.王晓冬，男，古冶区住房和城乡建设局安全监督管理站站长，负责房屋建设工程安全生产监督管理。对唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目一期工程施工安全监管不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其行政记大过处分。
18.商旭臣，男，古冶区住房和城乡建设局主任科员，负责房屋建筑及市政基础设施质量和安全监督管理工作。安全监督检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政记过处分。
19.李志刚，男，古冶区住房和城乡建设局局长，负责局全面工作。安全监督检查不到位，对本单位相关人员履行监管职责情况监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议给予其行政警告处分。
（三）建议给予其他处理人员。
20.崔自双，男，古冶区人民政府副区长，分管区住建、国土、城管等工作，安全监督检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。
（四）建议给予行政处罚人员。
21.刘宝松，男，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，对事故发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣其《安全生产考核合格证书》三个月，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计2.4万元。
22.侯金利，男，唐山古建工程建设监理有限公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，未及时检查督促本公司对鼎祥锰业项目的监理工作，安排不具备监理资格的人员进行施工监理，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止，对事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计1.44万元。
对其他相关责任人员，建议由唐山市俊泽建筑安装工程有限公司、唐山古建工程建设监理有限公司、唐山市鼎祥锰业有限公司、古冶区卑家店镇、古冶区住房和城乡建设局和古冶区人民政府按照有关法律、法规进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
（五）对事故责任单位的处理建议。
1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司未依法履行安全生产主体责任，安全管理及教育培训不到位，员工安全意识淡薄，无证上岗，违规作业；未对施工现场实施有效的安全管控，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣唐山市俊泽建筑安装工程有限公司《安全生产许可证》三个月，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37第2项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山市俊泽建筑安装工程有限公司29万元经济处罚。
2.唐山古建工程建设监理有限公司未依法履行监理职责，安排不具备监理资格的人员进行施工监理，对施工单位未编制高大模板专项施工方案便擅自搭设平台模板支撑体系的行为没有采取有效措施予以制止，搭设完毕后未进行专项检查、验收，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款之规定，建议暂扣唐山古建工程建设监理有限公司《工程监理资质证书》三个月，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37第2项和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山古建工程建设监理有限公司20万元经济处罚。
3.建议责成古冶区卑家店镇人民政府向古冶区人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
4.建议责成古冶区住房和城乡建设局向古冶区人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
5.建议责成古冶区人民政府向唐山市人民政府写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司、唐山古建工程建设监理有限公司和唐山市鼎祥锰业有限公司要认真吸取事故教训，立即对所有在建工程停工整顿，全面进行安全大检查,认真排查事故隐患，防范事故发生。
（二）在进行高大平台模板支护等危险性较大的分部分项工程前，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要按照国家住房和城乡建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求，编制高大平台模板工程专项施工方案，经监理单位审批后，组织专家论证，论证通过后方可组织施工。同时加强高大平台模板支撑架体支设、混凝土浇筑过程的控制和检查验收。
（三）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要加强施工现场安全管理，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，并根据工程特点制定科学合理的安全施工措施及方案，杜绝偷工减料、降低标准、擅自施工等现象。
（四）唐山市俊泽建筑安装工程有限公司要认真开展安全教育培训，切实加强对从业人员安全生产“三级教育”，强化重要岗位和特种作业人员的教育培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。
（五）唐山古建工程建设监理有限公司要加强施工现场的安全监理工作，加强对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案的审查；对监理过程中发现的安全事故隐患，要责令施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。
（六）唐山古建工程建设监理有限公司要严格按照国家法律法规关于建筑工程监理的有关要求，任命具有相应执业资格的人员进行工程监理工作，确保工程监理人员具备与本岗位相适应的工程监理、工程管理和工程概预算等相关专业知识，了解建筑法、合同法、招投标法等相关法律法规。要督促项目监理人员深入施工现场、施工一线，加强巡视检查，对于重要工程、关键工序，要坚持全过程旁站检查，及时发现问题，及时向有关单位和部门报告，确保工程建设的安全顺利进行。
（七）唐山市鼎祥锰业有限公司要按照《中华人民共和国建筑法》、《住房和城乡建设部建筑工程施工许可管理办法》等法律法规要求，严格履行建筑工程备案、审批等相关手续，该项目在未办理质量和安全生产监督备案手续，未依法取得施工许可证等相关手续之前，严禁擅自恢复施工。要加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，严格落实检查验收制度，对验收不合格的、不符合安全生产要求的，要责令立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许施工，杜绝类似事故再次发生。
（八）古冶区卑家店镇党委、政府要严格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府关于实行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的意见》要求，切实加强对安全生产工作的领导，全面落实党政领导干部的安全生产责任，不断加大对辖区内工矿商贸企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保“属地管理”职责落实到位。
（九）古冶区住房和城乡建设局要严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对全区建设工程的安全监管和监督检查，特别要严厉查处建设工程项目不办理施工许可等法定建设手续擅自开工建设等非法违法行为。
本文来源: 安全生产监督管理局
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