唐山安泰钢铁有限公司“9·23”坍塌事故调查报告
26.12.2014 20:00
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，9月24日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和滦县人民政府等单位人员参加的“唐山安泰钢铁有限公司‘9·23’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况
（一）唐山安泰钢铁有限公司。
安泰钢铁公司成立于2002年4月，位于滦县东安各庄镇北，法定代表人高雄，企业类型为有限责任公司，工商注册号130223000000802，注册资金1.6亿元，占地面积1507亩，是一个具有烧结、球团、炼铁、炼钢、连铸、轧钢、制氧及石灰生产等配套工艺、连续深加工的中型钢铁企业。公司现有120m2步进式烧结机一台、180m2烧结机一台、10m2矩形竖炉一座、450m3高炉一座、1080m3高炉一座、全氧顶吹35t转炉二座、32t转炉一座、高速线材轧机一套、7500m3/h制氧机组一台套、3200m3/h制氧机组一台套以及与上述设备相匹配的环保、水电气运等设施。公司下设办公室、财务处、企管处、安全处、生产处、设备动力处、质计处、供销处及烧结（竖炉）、炼铁、炼钢（制氧）、轧钢四个分厂。公司现有员工1700余人，其中专职安全管理人员10人。
（二）河北宣化环保设备集团公司。
2007年底，河北宣化环保设备集团公司由国有企业改制为民营股份制企业，并更名为宣化县汇铂环保设备有限公司，该公司位于张家口市宣化县洋河南镇工业北路14号，法定代表人牛贵金，企业类型为有限责任公司，注册资金300万元，经营范围为除尘设备、脱硫设备设计、制造、安装、维修及技术服务；钢结构制作及其防腐、保温加工；机械设备租赁。因经营管理不善，该公司于2011年停产至今，现已无任何生产经营活动，处于待倒闭状态。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年9月23日7时30分，唐山安泰钢铁有限公司烧结厂竖炉车间乙班工段长姚大威组织竖炉车间当天各班组召开班前会，强调安全注意事项，明确当班工作任务。班前会后，竖炉车间各班组进行正常生产作业。16时左右，唐山安泰钢铁有限公司协议运输工刘建国驾驶运灰车到达电除尘器3#积灰仓下方放灰点，并通知放灰工吴彩萍进行放灰作业。16时03分，放灰工吴彩萍由风机房到达电除尘器二层放灰平台开始进行放灰作业。16时50分，刚开始放第四车灰时，链式刮板输送机停止运转。16时51分，吴彩萍电话向烧结厂机修车间电工班班长苗振利报告了设备故障情况。苗振利告知吴彩萍在现场等候电工前去检修。此时刘建国上到二层平台询问情况。随后，两人站在3#积灰仓北侧防护栏边等候电工。17时左右，电除尘器2#积灰仓突然坍塌，将下面一层的备品备件库房砸塌，将库房内正在存放工具的机修车间机修钳工程新权、王志永、张国权埋压。
（二）事故救援经过。
事故发生后，唐山安泰钢铁有限公司相关人员立即赶到现场，组织人员、调集设备进行救援，并逐级报告至滦县人民政府。接到报告后，滦县人民政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、消防、卫生等相关部门人员赶赴现场实施救援。至23时左右，救援结束，三名被埋工人全部救出，并被立即送往滦县人民医院抢救，经抢救无效三人相继死亡。
三、事故原因及性质
为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况等进行现场勘查，询问有关当事人，查阅相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《唐山安泰钢铁有限公司“9·23”坍塌事故专家组报告》。
（一）直接原因。
经专家组调查和分析计算，电除尘器使用过程中，积灰仓料位计工作正常，未发生积灰仓内积灰超过高料位的情况，放灰频次符合要求。导致事故发生的直接原因为河北宣化环保设备集团公司2007年11月承揽并于2007年12月完成安装的唐山安泰钢铁有限公司电除尘器积灰仓施工质量存在缺陷，积灰仓上边缘与上部金属承重梁焊接存在明显缺陷，积灰仓支承件与支承钢梁加强筋板应该为双面满焊，实际为单面局部点焊，造成积灰仓与本体连接强度不足，积灰仓承载力不够；电除尘器经多年使用，积灰仓在长期负重情况下，焊接部位脱焊区域逐渐增多，积灰仓承重能力逐渐下降，最终导致2#积灰仓坍塌。
（二）间接原因。
1.竖炉电除尘器积灰仓重力支承件焊接在三层承重梁上，在积灰仓体外壁敷设保温层后，支承件的焊接部位就属隐蔽工程；电除尘器内部电场极板安装完成后，积灰仓钢板上沿与支承钢梁上面焊接部位亦属隐蔽工程，日常岗位点检、安全检查无法发现，存在的质量缺陷无法查出并及时消缺。
2.竖炉电除尘器于2008年4月建成投产，在6年多的使用过程中，唐山安泰钢铁有限公司未制定电除尘器维护检修规程及隐患排查制度，致使设备维护检修及隐患排查无章可循，未对该设备隐蔽工程进行必要的检修及维护保养，未能及时发现积灰仓焊接质量缺陷及脱焊的问题，导致电除尘器长期带病作业，隐患无法及时消除。
3.竖炉电除尘器安装施工过程中，唐山安泰钢铁有限公司违反《建设工程质量管理条例》第十二条：“实行监理的建设工程，建设单位应当委托具有相应资质等级的工程监理单位进行监理……”的规定,未对该工程项目实施工程监理。竖炉电除尘器安装过程中，各分部工程验收不细致、不到位，对工程存在的施工质量缺陷未能及时发现并消缺。
（三）事故性质。
这是一起因设备施工质量存在缺陷、设备检修及维护保养不到位而引发的生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1.苗贺玉，男，唐山安泰钢铁有限公司烧结厂机修车间主任，负责机修车间全面工作，负责烧结厂设备检修、维护、保养全面工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有直接责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予5400元经济处罚。
2.原忠校，男，唐山安泰钢铁有限公司烧结厂副厂长，负责烧结厂设备维护和管理工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予10000元经济处罚。
3.赵德平，男，唐山安泰钢铁有限公司烧结厂厂长，负责烧结厂全面工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有主要责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予18000元经济处罚。
4.许勤学，男，唐山安泰钢铁有限公司设备动力处副处长，负责公司设备维护和管理工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予5000元经济处罚。
5.赵忠举，男，唐山安泰钢铁有限公司设备动力处处长，负责公司设备维护和管理工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予10000元经济处罚。
6.刘刚，男，唐山安泰钢铁有限公司副总经理，负责公司安全管理、生产、设备、环保等工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有重要责任，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照企业内部管理规定给予20000元经济处罚。
（二）建议给予行政处罚人员。
7.韩乃文，男，唐山安泰钢铁有限公司总经理，负责公司全面工作。设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计2.89万元。
对其他相关责任人员，建议由唐山安泰钢铁有限公司按照有关法律、法规进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.唐山安泰钢铁有限公司设备检修、维护、保养不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予唐山安泰钢铁有限公司20万元的经济处罚。
2.宣化县汇铂环保设备有限公司（原河北宣化环保设备集团公司）在安装电除尘器过程中施工质量存在缺陷，造成积灰仓与本体连接强度不足，积灰仓承载力不够，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予宣化县汇铂环保设备有限公司20万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山安泰钢铁有限公司要深刻吸取事故教训，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患，要聘请专业人员对烧结厂竖炉车间电除尘器1#、3#积灰仓稳定性现状进行技术鉴定，提出加固的具体措施，防止坍塌事故再次发生。
（二）唐山安泰钢铁有限公司要进一步加强设备检修及维护保养工作，对公司所有高位半地下料仓、高位管道及设备进行一次全面的隐患排查，特别是针对各种高空隐蔽工程要逐一制定方案、逐一排查、逐一整治，确保隐患整治到位，确保不再发生类似事故。
（三）唐山安泰钢铁有限公司要认真完善和落实设备定期检修、维护保养制度，要对公司所有设备进行一次全面的排查梳理，对于已经到达或者即将到达大修年限的设备设施要立即进行停产检修，避免因设备老化引发事故。
（四）唐山安泰钢铁有限公司要加强新建、改建、扩建项目的工程监理，按照《建设工程质量管理条例》的要求，委托具有相应资质等级的工程监理单位进行监理。同时，要指派有经验、责任心强的人员加强对现场的管理，确保工程质量合格，施工过程安全。
唐山安泰钢铁有限公司“9·23”坍塌事故调查组 2014年10月17日
本文来源: 安全生产监督管理局
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