向不合理用药砍出“三板斧”

　　“只要有综合治理、持续治理的决心，合理用药不是解决不了的难题。”沈阳军区总医院院长孟威宏在接受记者采访时说。经过多年治理，该院拿出了一组漂亮的数据：2007年～2013年，住院患者药费占比从43%降至29.33%，2014年一季度又降至27%；抗菌药占比从33%降至11.1%；抗菌药使用强度从70DDD（限定日剂量）降至36.8DDD；单床单日药费从960元降至600元以下。

　　■控制药品供应源头

　　孟威宏坦言，高价药、促销药形成了临床用药的利益环境，推动合理用药工作，必须从源头上铲除促销药品的生存土壤。

　　“不向医院任何人提供各类回扣或提成，不提供任何违规商业赞助，不在临床科室进行药品推销活动……”这是沈阳军区总医院与每个药品供应商签订的《绿色供应承诺协议书》中写入的8项承诺。进入该院的药商一旦违规，医院将扣罚药商信用金（最高可达药品销售额的10%），视情况采取诫勉谈话、再次议价、延迟回款等措施，情节严重的供应商则会直接出局。同时，医院还会将相关情况通报给地方监察部门和工商部门。

　　该院还严控新药“入口”门槛。药剂科主任史国兵说，医院规定，药品目录要保持相对稳定，原则上增加一个、减少一个。只有临床治疗必需且无同类可替代药品的，才能引入新药。每种药品进医院必须有临床科室的书面申请和药品采购供应小组的调查报告，再经过药事管理与药物治疗委员会专家的论证、审核。

　　如今，该院已经坚持5年不开新户，药品供应商由2007年的106家减少到25家，药品品规由2007年的1815种减少到1245种。早在2009年，医院就达到了“抗菌药物50个品种，抗菌药物消耗占总药费15%以下”的目标。很多廉价但安全有效的药品重新回到医生的处方单中，如青霉素和一代头孢的应用比例较2007年提高了10倍。

　　■把用药数据晒在阳光下

　　“‘安全、有效、经济、适当’是衡量用药是否合理的标准，但在临床实践中有时难以明确界定。”史国兵说，比如营养药、中药制剂等辅助治疗药物属于可用可不用的，对于这种情况，很难用处方点评的方式来评价或者处罚。为了最大限度地避免这类“中性不合理用药”，药剂科自行研发了《临床合理用药监控系统》软件平台，意在借用信息化手段减少此类不合理用药行为。

　　“每个医生使用了哪些品种的药品，每种药品的使用量是多少，都能拿出数据。”药剂科工作人员韦平是这套系统的设计者。他介绍，该系统对药品的去向分析可以具体到每个医疗单元、医生和患者，从而及时发现成为“热点”的药品，尤其关注“三素一汤”（抗生素、维生素、激素、中药注射液）消耗突增和方向异常集中的情况。

　　韦平告诉记者，药剂科会利用该套系统统计出“三个少部分”，即消耗量大的少部分药品，日床药费高的少部分医师，日床药费高的少部分患者。具体来说，每周消耗金额超过2万元的药品，日均药费超过1000元的分管医师排序，单日药费超过2000元的患者分布，以及患者日均床药费科室排序，都将报送医院领导，同时抄送相关临床科室主任。

　　这种把用药数据晒在阳光下的做法立竿见影，迅速纠正了部分医师的不合理用药行为。史国兵记得特别清楚，2010年医院刚开始启用这套系统后，住院患者药费占比一下就下降了3个百分点。“毫无疑问，这是晒数据的功劳。”

　　该院药剂科质量管理办公室负责人张敬一介绍，药剂科还会每季度汇总全院用药情况，分析药品采购应用和对重点品种的监测情况，定期统计各临床科室药费占医疗费用比例、抗菌药物占总药费比例以及单床单日平均药费等数据，由医务部将这些指标列入科室考核体系，落实奖惩措施。

　　■临床一线不再“医师独大”

　　任天舒是沈阳军区总医院临床药师中的一员。她每天的工作内容之一，就是将自己在临床药学监护中发现的问题及时反馈给主管医生，并根据问题的紧急程度分别用紫色、粉色和绿色标识。被提醒的主管医生在打开自己的医生工作站时，立刻就能看到这些信息，从而及时对药物治疗方案进行调整。

　　“用药知识与技能的欠缺，也是造成不合理用药的一个因素。在传统医疗体制下，往往过于强调医师的主导地位，忽视了药师的作用，很多医院的临床药师形同虚设，根本无法真正走进临床。”史国兵说，为了给合理用药提供强有力的技术支撑，医院一直致力于组建一支“懂医精药”的临床药师队伍，当好医生的“药学参谋”。

　　2007年4月18日，是该院最初的6位临床药师正式上岗的日子。史国兵说，药师融入临床的过程很艰难，由于触动了部分医生的利益，最初，有的医生对药师心怀敌意，有的医生虽然意识到药师指出的问题是合理的，但仍然拒绝改正，经常有药师在科室受了委屈哭着跑回来。“那时我一再鼓励大家专注于提升自己的专业能力，能够切中要害，并给出中肯的建议，这样医师也会越来越重视药师的意见。”史国兵说。

　　如今，该院临床药师队伍从6人增加到22人，加上带教的博士、硕士研究生、进修生共70余人，成为国内规模最大的临床药师团队。临床药师全面参与医嘱审核、不良反应监测、药物治疗方案制订等过程，每天对临床用药合理性进行监护，对不合理用药行为及时进行干预；每周参与院长查房，点评科室合理用药情况；每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势。这种做法，不仅确保临床用药的安全有效，也有效遏制大处方、过度医疗等现象。目前，该院已成为国家临床药师培训基地和临床药师师资培训基地。

　　孟威宏表示，合理用药已经深深融入医院文化，逐渐成为广大医务人员的共识。随着药品不良事件、医疗纠纷、医疗投诉的减少，医生们也越来越认识到，临床药师的把关不仅维护了患者的健康权益，也降低了医生的从业风险。据统计，2013年该院共发生医疗纠纷投诉31起，其中有效投诉仅4起，纠纷发生率（纠纷例数出院人次）从2％。下降到0.49％。，远远低于本地区同级医院。