全省县级公立医院改革和大病保险相关政策解读
一、全面深化县级公立医院综合改革有关情况
今年，国务院办公厅印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)，省政府办公厅根据国办文件精神，结合我省实际，印发了河北省《关于全面深化县级公立医院综合改革的实施方案》(冀政办发〔2015〕115号，以下简称《实施方案》)。文件发布后，社会比较关注，现就《实施方案》的相关内容解读如下：我省《实施方案》中，共包括三部分15方面内容，其中，涉及改革任务的有10大方面20条。
（一）从总体架构上讲，做到了“三个明确”一是明确了目标要求：明确了2015年，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬和医保支付等为重点，全面深化县级公立医院综合改革。到2017年，基本建立现代医院管理制度，进一步完善县域医疗卫生服务体系，明显提升看大病、解难症水平，基本实现大病不出县、常见病就地就近就医的改革目标。二是明确了政府责任：进一步明确，坚持公立医院公益性的基本定位，在改革中将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府的领导、保障、管理和监督“四项责任”。三是明确了进度安排：文件附上了重点任务分工及进度安排表，对相关部门，省、市、县三级政府和县级公立医院的任务分工和工作完成时限进行了明确，可以说明确了时间表、任务图，让大家有的放矢，确保改革任务的圆满完成。
（二）从改革任务上讲，突出了“六项重点” 一是改革管理体制。改革现有的管理体制和运行机制，着力推行法人治理结构建设。《实施方案》明确了政府办医、法人治理、绩效考核的具体办法。二是建立运行新机制。破除“以药补医”的机制，加大财政投入，保障公立医院的正常运转，维护公立医院的公益性。通过调整医疗服务价格、适当的财政补助，有效构建县级公立医院长效运行的新机制。三是完善药品供应。药价虚高是导致群众看病贵的重要因素。今年2月，国务院办公厅出台了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，我省的实施方案也已印发。我委将抓紧启动新一轮药品集中采购，确保按时限要求完成。四是深化人事分配。深化人事分配制度改革，是我省今年县级公立医院综合改革的重头戏。《实施方案》就创新编制管理、改革人事制度、确定薪酬水平、完善评价制度等一系列政策进行了细化和要求。五是推进支付制度改革。医保支付方式改革是公立医院有效控制医务人员不合理诊疗行为的关键点，甚至是牛鼻子。通过改革支付方式，可以充分发挥基本医保的基础性作用，实现医保基金对医疗机构由补偿机制向激励机制的转换。六是建立分级诊疗。这是深化医改的一块硬骨头，也是解决我们医疗更加有序、解决现在大医院门庭若市、小医院门可罗雀的治本之策。《实施方案》就建立分级诊疗秩序，提出了一些新的思路和意见。
（三）从综合推进上，强调了“四项协同”一是优化资源配置，强调规划先行。《实施方案》在文件改革任务中首先强调了“优化县域医疗资源配置”。文件要求县级公立医院要明确功能定位，明确床位规模、建设标准和配备标准，不能盲目扩张。现在很多大医院盲目扩张，产生了虹吸现象，与推行分级诊疗制度相悖而行。没有分级诊疗，中国的医改就不可能成功。所以在这方面明确了公立医院要“减肥瘦身”，逐步把慢性病的门诊、康复治疗等功能疏解到基层，腾出更多的时间看大病、解难症。二是加强能力建设，提升服务水平。加强县域医疗服务能力建设，提升县级公立医院看大病、解难症水平，是解决群众“看病难、看病贵”重要环节。《实施方案》中，明确了通过开展对口支援、人才引进、专科建设、多点执业、京津冀医疗合作等手段，促使城市三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平。三是推动医疗信息化，做好服务保障。加强医疗信息化建设是医改的重要内容，也是医改的重要手段和支撑。信息化的深入推进，能够充分发挥互联网和信息技术优势，逐步实现各应用系统的数据交换、资源共享、互联互通、业务协同，打造全省统一高效的人口健康信息体系。对于推动资源共享、检验互认、药品监管、预约诊疗、费用结算、远程医疗等具有重要的支撑作用。四是强化服务监管，确保人民受益。随着改革的不断深入，政府投入不断加大，绩效考核和服务监管将逐步实现常态化。文件进一步明确了要强化卫生计生部门医疗服务监管职能，加强对医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监督。强化对医务人员执业行为的管理。严格控制高值医用耗材的不合理使用等，严格控制医疗费用的不合理增长，让改革成果惠及更多人民群众。总的要求就是落实政府“四个责任”、突出了“一个定位，两个建立”。“一个定位”就是公益性，强化公立医院公益性的基本定位，这个改革的方向不能变，必须维护公益性。“两个建立”：其一：就是建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，其二：县级公立医院改革到2017年要建立起完善的现代医院管理制度。目前，全省147个县（市、区）的288所公立医院于2014年已全部实施药品零差率销售，提前实现改革全覆盖。城市公立医院综合试点的唐山、邯郸都已出台城市公立医院综合改革实施方案。唐山市已于11月23日起在全市17所城市公立医院实行按实际招标价格零加成销售（中药饮片除外）。邯郸市也将于12月31日起，对全市的14所城市公立医院全部实行药品零差率销售（中药饮片除外）。
二、全面开展城乡居民大病保险的有关情况
大病保险工作在省委省政府的正确领导和省直相关部门的密切配合下，各地政府高度重视，承办保险公司积极参与，总体进展顺利，目前城乡居民大病保险运行成效初显，实现全省覆盖。城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。2013年，省发展改革委、省卫生厅等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，启动了我省城乡居民大病保险工作。2015年10月13日，河北省人民政府办公厅下发《关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》，明确提出我省全面开展大病保险的目标是：2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保（合）人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，切实解决城乡居民大病患者因病致贫、因病返贫的问题。
（一）基本情况经过多年努力，我省基本上建立了覆盖城乡人口的基本医疗保障制度，解决了城乡居民基本医疗需求。但部分大病患者家庭仍然需要承担巨额医疗费用，这成为很多家庭的“不能承受之重”。城乡居民大病保险（以下简称大病保险）这一民生工程将让患者因病致贫、因病返贫的问题切实得到解决。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。截至2015年11月30日，我省已全面实施大病保险制度，覆盖城乡居民5809.44万人，参保率100%；今年以来至11月底，全省已累计赔付人数16.05万人，赔付人次17.22万人，赔付金额7.58亿元。
（二）主要内容一是筹资标准和资金来源。我省各地市的筹资标准为20-35元不等，签约保费17.52亿元，最高赔付金额在12-30万元之间。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。资金来源是从城镇居民基本医保和新型农村合作医疗（新农合）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不需要老百姓再另外缴费。二是保障的范围和水平。《实施意见》规定，大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。2015年大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例。
（三）承办方式大病保险是社会保障与商业保险的结合。通过政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。从2013年启动石家庄、唐山市试点，到2014年全省全面启动，再到今年实现全覆盖的实践过程来看，由商业保险机构承办大病保险，较好地发挥了商业保险机构的专业优势，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，进一步放大基本医保的保障效应。投资商业保险的资金来源还是（医保）基金，大病保险的支付标准和政策都是由政府制定的，由商业保险公司经办政府监管，最大限度的发挥了各自优势，切实减轻了大病患者家庭负担。
（四）规范管理为了规范大病保险承办服务，《实施意见》提出坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，由各设区市和省直管县（市）与商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，《实施意见》规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金。
（五）全力做好监管确保高效运行制定出台《河北省城乡居民大病保险业务监管实施细则（试行）》，明确承办保险公司资质条件、招投标管理、财务管理、理赔服务、统计分析、监督管理等方面内容。指导河北省保险行业协会发布《河北省城乡居民大病保险业务基本服务标准（试行）》，明确服务网点、专门机构、专业人员配备、培训管理、考核评价、“一站式”服务等内容，进一步规范了大病保险经营行为和行业服务标准。指导承办保险公司在医疗费用管控上发挥专业优势，采取医院驻点、医疗巡查、网上审查等方式参与医疗服务监管，有效规范了医疗服务行为，防范了风险，提高了大病保险资金的使用效率，进一步放大了基本医保的保障效应。
（六）实现制度间的有效衔接“全面实施大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，才能更好地避免因病致贫和因病返贫。