县域医共体建设的“东阳解法”

　　1月22日晚6时30分，浙江省东阳市委、市政府举办“深化医改、推进医共体建设”报告会，主讲者是东阳市人民医院院长应争先，他同时也是东阳市医共体管理中心执行副主任。台下，300多位乡镇街道党政正职以上干部听得很认真。在这之前，利用一个双休日，应争先为全市1000多名基层卫生人员，分4批解读医共体的构想和做法。听讲的机关干部和基层卫生人员表示，这样的解读让他们“清楚了政策，会从行动上付诸实施”。

　　“5个字”构建有质量的医共体

　　在医改过程中，东阳作为一个县级市，面临着与其他地区类似却又独特的问题：医疗资源布局不均衡，以人民医院为代表的市级医院太过强大，而基层医疗卫生单位机制僵化、能力不强。据悉，近3年，东阳市基层共招进78人，但是退休、辞职的却有83人。东阳市委、市政府清醒地认识到，平衡医疗资源，尤其是强基层，“已经到了不是改不改，而是必须改的时候”，而医共体建设则是推进医疗资源均衡发展的现实有效路径，也是解决基层群众病有所医问题的首要举措。

　　去年10月31日，东阳市拉开医共体建设大幕。在全市动员大会上，市委书记黄敏强调医共体建设要把握3个关键：一是百姓要得实惠，二是医生要有积极性，三是建设标准要提高。黄敏说：“全力以赴推进医共体建设。要探出路子，试出亮点，改出百姓的福祉来。”记者采访获悉，该市在浙江省政府主导的县域医共体建设试点中率先进入“运行”状态。

　　“构建有质量的医共体，必然涉及‘重构’两个字。如管理体制、服务体系、运行机制等关键环节改革。”应争先这位有着依照法人治理结构建设管理医院经验的专家型院长，在这场医共体建设重大改革中，成为市委、市政府所倚重者。

　　“如何建设有质量的医共体？”应争先向记者用“5个字”作了回答。一是强调一个“共”字，整合全市所有医疗资源，组建由4家市级牵头医院和18家社区卫生服务中心（卫生院）组合成的一个医共体，构建现代县域医疗服务体系。二是努力做一个“强”字，让基层强起来。三是做一个“活”字，让基层“活”起来。四是做好一个“连”字，形成新的服务链和网络链。五是做一个“实”字，使健康服务档案变得“真”和“实”。在“5个字”的落实过程中，东阳市十分注重将市人民医院20多年成功的管理经验全面移植应用到医共体建设中去，着力推进机构编制、人事薪酬、医保支付、财政保障等政策。

　　“支持医共体，支持基层医疗单位，就是支持人民的健康事业，就是满足人民的新需求。”东阳市卫生计生局局长杜卫良告诉记者，为了充分体现“全力以赴”，东阳市委、市政府不仅重视事前准备，先后多次去国内先进地区学习考察，更注重启动后的运行管理。为此，专门形成了医共体建设月度协调会制度，市委书记、市长和部门一把手都参加协调会。

　　“3个关键点”形成医共体亮点

　　制度创新是第一个关键点。应争先带领筹备人员拟定了“医共体实施意见”“医共体章程”等一系列涉及搭框架、建体系的运行性制度，重构了政府、相关部门、医共体及医院之间的关系，明确了各层面的职责权限和义务，确保人、财、物、事等最大限度地统一起来，实行集团化运作。

　　医共体管理中心设在市人民医院内，受医共体管委会委托，行使医共体内部的协调、监督、考核、分配等职责，实行行政、业务、财务、药品、人员和绩效的六统一管理。其中，市卫生计生局把基层医疗机构的人、财、物管理权全部下放给医共体。据悉，体系之所以这样设计，是着眼资源整合和制度重构。意在打破现有机制，实行人、财、物全面统一管理和市级医院与基层医疗机构的纵向资源流动。

　　拨款方式改变是第二个关键点。以前的财政拨款方式是由财政局直接拨给基层医疗机构。也就是说支配权和事权分离，权责不对等。现在的拨款方式是由财政局—卫生计生局规财科—医管中心—基层医疗机构。医管中心会依照基层医疗机构人数、地区系数和工作质量综合评价后拨款。在配套文件中，特别提到在分配上实施“两个允许”：允许基层医疗机构突破现行事业单位工资的调控水平，对于骨干人员，可以突破最高限制；允许医疗服务收入扣除成本并按规定扣除各项基金后用于人员奖励，体现多劳多得。

　　“地区系数”在东阳是个新概念。据悉，以前的拨款是不分地区类别的。这次，应争先带着一个工作组经实地勘察后将全市分为城区、城周平原地区、半山区和山区4类，并且采用“沙盘推演”的方法测算出“地区系数”，分别为1、1.1、1.15和1.5，进而形成差别拨付。

　　能力提升创新是第三个关键点。采访获悉，东阳市的县域内就诊率已达90.15%，超过了全国82.5%的和浙江省84.99%的水平。但是，基层医疗机构服务占比仅为47.66%。应争先说，农村基层医疗机构医疗健康服务能力不强是现存最突出的一个难点。为此，东阳在医共体建设中采取了一系列创新举措。一是市级医院优质人才下派；二是技术与质量管理向下延伸；三是应用“模块化”设计专科培训，加速现有基层医疗机构全科医生的成长。如冠心病、慢阻肺及胸痛等技术培训和认证；四是建立全科首席医生制度；五是实行卫生院病房共建。

　　组建人才池是能力提升中的重头戏。为解决医共体成员单位的人才缺乏和山区缺人问题，自2018年开始，该市基层医疗机构新招入的员工、委培毕业的学员和现公立医院借用人员统一实行“人才池”管理。即纳入“人才池”管理人员的劳动关系选定一家城区基层医疗机构管理，以便于“人才池”成员子女在城区就学。“人才池”成员的轮转周期为8年，即1年在山区，2年在半山区，4年在平原，1年在城区，还有1年在市级医院培训。为了让基层人员安居乐业，市政府专门在城区划20亩土地，拨款2800万元，建立专门公寓。与此同时，东阳市推出“委培”制度，即由市财政出资500万元，从2018年~2021年期间委托温州医科大学培养200名本科生和大专生。

　　“我们现在忙并快乐着”

　　对老百姓来讲，绕过家门口跑到城里大医院看病的情况正慢慢改变。杜卫良以信息系统统一为例指出，患者在全市医院的就诊记录都可互查互通。医生能及时掌握患者病史，可以跨医院高效合作。建立互通互享的信息平台后，东阳市基层医疗单位对心梗、脑卒中等突发性疾病的早期识别能力和处置能力大大提高，脑梗急诊溶栓60分钟完成率从25%提高到60%。

　　“现在整个运行已进入良性状态了。”东阳市人民医院院办主任吕志军自2017年10月起，在原有职务之外又增加了医管中心办公室主任的头衔，主要职能就是让医共体能有效率、有质量地运行。吕志军说，医管中心办公室下设综合保障科、业务运行科、质量评价科、培训中心和财务核算中心等5个内部管理科室，代表医共体行使经营、医疗业务、质量评价与控制、培训与财务核算职能。目前，医管中心办公室人员均由市人民医院从员工中选派。吕志军说：“由于医共体初创时需要摸底调查、建立制度和实施数据评价等，工作人员实行的是‘白+黑’和‘5+2’工作模式。大家觉得这既是一项创新性改革，更能锻炼培养人，‘忙并快乐着’。”应争先把市人民医院在医共体建设中投入的人力、财力和精力称为“反哺基层”。

　　“病房已全住满了，还有不少在等着入院呢。”在六石街道社区卫生服务中心，记者看到设有30张床位的病区全住满了，走廊上也加了床。护士忙得一路小跑。该中心主任许钢红说，近3个月来，员工已接收了近70人次的模块化专业培训，受训人员达2/3。住院人次上升了105.88%。据悉，自2017年10月31日医共体正式运行以来，基层门诊量上升30%。每家中心卫生院病床全部“满员”。

“政策的实惠已经体现了。”东阳市最偏远的三单乡卫生院党支部书记吴晓波说，他们的医生这个月底就能拿到“山区津贴”，拿得最多的人一年能多拿1.5万元。

　　据悉，东阳市县域医共体的信息化建设正在快速进行中。下一步将把所有医共体成员单位的服务及老百姓的健康资料全部储存在内，实施智能化管理。

　　医共体建设需要“大合唱”

　　医共体建设是一项涉及多部门、多系统改革的民生工程，关系多方的重大利益调整。东阳的做法，让我们看到了改革须多部门的“大合唱”。

　　改革面前，政府行政部门必须着眼大局，必要时还要“革自己的命”。东阳的改革，得益于一把手的改革决心和魄力：放权、给钱、给政策。在强有力的支持下，医共体建设列入党委和政府工作的重要议事日程，各方为了同一个目标，齐心协力，让改革顺畅前行。

　　政策有了，条件具备了，最重要的是用科学解法去落实。对于定向培养人才等关键措施，东阳“看得明白，做得实在”。而通过制度管人，让人按照制度办事，将是东阳医共体未来持续发展的重要保证。值得关注的是，东阳市政府之所以敢放权，很大程度上得益于东阳市人民医院20年管理改革经验的积淀，包括科学管理和精细化控费等。

　　改革只有得到最广大人民的理解与支持，才有生根、发芽、开花的土壤。这里的人民既包括普通百姓也包括医务工作者。在设计和实施医共体改革的过程中，让老百姓获益，是全部改革的出发点和落脚点。这一理念同样适用于医务人员。在下沉基层成常态、大医院患者被分流的情况下，如何保证医务人员的待遇？东阳市政府的态度很明确，那就是加大对公立医院的投入。

　　改革都不会一帆风顺，总会伴有风险，应该允许试验。东阳的改革其实刚刚开始，还有许多未知难题需要一步步解答，在探索过程中及时发现问题、及时解决问题，不断调整、改进和完善。各方应当抱着适度包容、理解的态度，给改革者更多关心与呵护，让改革者大胆地探索。