国家卫生健康委员会2019年9月16日例行新闻发布会文字实录

　　时　间： 2019年9月16日

　　 地　点： 中日友好医院北区

　　 主持人： 宋树立  国家卫生健康委新闻发言人、宣传司司长

　　 嘉　宾： 周长强  国家卫生健康委医政医管局副局长

　　　　 　　 方来英  中国医院协会副会长

　　　　 　　 孙　阳  中日友好医院院长

　　　　 　　 肖明朝　重庆医科大学附属第一医院副院长

　　 宋树立：

　　 各位媒体朋友，大家上午好！欢迎大家出席今天的新闻发布会。我们今年以来围绕着“壮丽70年 奋斗新时代”主线，已经开了25场新闻发布会，目的是介绍新中国成立70年来卫生健康事业各个领域所取得的成就，今天的主题是患者安全。9月17日是第一个世界患者安全日，这是今年在世卫大会上集体通过的一个决议，从今年开始设立世界患者安全日。今天我们把发布会开到中日友好医院，开到现场，来向大家介绍我们国家患者安全工作的有关进展和成效。同时也请来了几位嘉宾介绍各自的工作进展情况。

　　 下面我介绍一下今天坐在发布台上的嘉宾：国家卫生健康委医政医管局周长强副局长，中国医院协会方来英副会长，中日友好医院孙阳院长，重庆医科大学附属第一医院肖明朝副院长。下面我们首先请周长强副局长介绍我国患者安全工作及进展成效。

　　 周长强：

　　 媒体朋友大家上午好。很高兴能够在此和大家见面介绍我国患者安全的工作进展情况，今天发布会的现场在中日友好医院，目的是增加更多的现场感。

　　 患者安全主要是指通过采取系统性、预防性的措施，降低医疗过程中以及医院环境中的各类风险，使患者在医院期间尽可能减少不必要的伤害，维护患者及整个医疗环境的安全状态。患者安全是个系统的工程，涉及医疗质量安全、医疗服务、医疗风险防范等方方面面，一直受到国际社会的广泛关注。

　　 今年5月在瑞士举行的第72届世界卫生大会通过决议，将每年的9月17日设立为世界患者安全日，以传播患者安全理念，推动全球协同合作，共同增进患者安全。明天9月17号就是第一届世界患者安全日。我们将今年患者安全日的活动口号确定为“人人参与患者安全”，目的是动员医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全、人人参与患者安全，由点到面、形成合力，共同编织一个紧密的安全网，提升医院安全水平，保障患者健康权益。

　　 国家卫生健康委历来高度重视医疗质量与患者安全。近年来出台多项政策性文件，建立并完善医疗质量管理的长效机制，不断完善临床诊疗相关规范标准体系，明确在诊疗活动中医疗机构和医务人员应当遵守的一系列制度，对保障医疗质量和患者安全发挥了重要的基础性作用。同时，我们将患者安全管理融入医疗管理的各个环节，通过完善顶层设计更好地保障患者安全。从2005年开始，先后在全国范围内组织开展了医院管理年、医疗质量万里行、大型医院巡查以及改善医疗服务行动等活动，通过改善医疗服务流程、加强单病种质控、构建医院感染防控体系、提升临床用血保障水平、加强抗菌药物合理使用管理、开展优质护理等服务。不断加强医疗规范化管理，提升质量、完善服务、保障安全。2018年，我委印发了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，专门就患者安全工作做出部署，明确提出五项主要任务和十项工作措施。

　　 在政府主导、行业推动，特别是医疗机构和医务人员的不懈努力下，我国医疗质量和安全水平显著提升。住院患者死亡率、压疮发生率、输血反应率等患者安全类指标持续下降，患者在医院期间的获得感、幸福感和安全感显著提升。

　　 下一步，我们将重点推动以下几方面的工作：一是构建“政府主导、各方参与”的患者安全工作格局。卫生健康行政部门充分发挥主导作用，医疗机构切实落实主体责任，鼓励学术团体、研究机构等各界力量积极参与。二是提升患者安全管理水平。坚持以患者为中心，坚持“预防为主、系统优化、全员参与、持续改进”的原则，进一步建立完善患者安全管理和技术支持体系，将患者安全管理融入医院管理各个环节，实现医疗机构患者安全管理系统化、科学化、规范化、精细化。三是营造积极的患者安全文化。充分发挥文化建设在患者安全管理工作中的导向作用，鼓励医疗机构营造主动参与、自觉落实、积极报告、从错误中学习的非惩罚性患者安全文化。广泛开展针对医务人员和患者的宣传教育，加强医患合作，增强医患互信，共同努力，提升患者安全水平。

　　 我先简单给大家介绍这么多，谢谢大家。

　　 宋树立：

　　 下面请方来英副会长介绍医院协会在患者安全工作方面的情况。

　　 方来英：

　　 各位朋友，大家上午好。中国医院协会是我国医院的行业组织，多年来在国家卫生健康委医政医管局的指导下，秉承服务会员、服务行业、服务政府、服务社会的宗旨，积极致力于我国医院患者的安全体系建设工作。我们做了这样几件事情：

　　 一是连续发布七版患者安全目标。从2006年起,中国医院协会按照国际惯例每2-3年定期发布一版《患者安全目标》。最新版《患者安全目标》于2019年5月底在中国医院质量大会上正式发布，该版《患者安全目标》是结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，遵循“实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性、国际可比性”的基本原则制定。在实践层面，《患者安全目标》在国内引入并首倡了“手卫生”、“临床危急值管理”等理念和方法，在医院得以较好的落实和执行，为保障患者安全发挥了积极的促进作用。在创新层面，结合目前我国医院管理新需求和新特点，《患者安全目标》新增了“电子病历系统安全管理”、“围手术期安全管理”、“管路（导管和通路）安全”、“医学装备安全与信息系统安全管理”等内容，进一步引导医院重视相关领域的质量安全管控工作。为切实推动工作迈上新台阶，下一步中国医院协会将围绕《患者安全目标》开展基于循证的、量化的指标性监测和反馈，并将编写出版《患者安全目标实践指南》。

　　 二是以医院为核心组建患者安全协作网。教育与研究是推动患者安全工作的基石。中国医院协会积极为行业搭建患者安全交流平台，在原国家卫计委医政医管局的指导下，于2014年9月牵头组织成立了患者安全教育与研究协作网。协作网成员涵盖全国14个省的100余家医院，定期组织开展患者安全案例分享和系统改进分析。2012年，中国医院协会获世界卫生组织授权，编译出版《患者安全教程指南：多学科综合版》中文版。现在我们基本形成了较为系统完整、分门别类的患者安全培训体系，累计培训超过1万名业务骨干。我们还联合相关医院积极开展患者安全重点专项研究工作。从2016年起开展患者安全目标实践典型案例的征集工作，基于循证开展患者安全系统分析和改进，现在入库案例有一千多例。2019年5月，协会配合国家卫生健康委医政医管局开展了《患者安全简报》的定期发布工作。协会还联合北京大学第一医院开展建立全院患者安全文化模式研究，联合《健康报》开展了患者安全专题组稿，在《中国医院》《中国卫生质量管理》等学术期刊上，开办设立了患者安全专栏。2018年，中国医院协会首发了《医疗安全不良事件管理标准》和《住院患者静脉血栓栓塞症防治标准》，建立了基于标准体系的质量安全资源库，在患者安全标准化建设方面取得新的突破。

　　 构筑一个优质、安全、高效的患者安全体系是我们的共同责任，需要持之以恒、坚持不懈。我们的目标是在医疗行业推动建立医患和谐的患者安全文化，这也印证了我们今年的第一个患者安全日的主题——“人人参与患者安全”。我们将一如既往的在国家卫健委的领导和指导下，以严谨求精的工作态度和高度负责的责任担当，推动患者安全各项工作高质量、更高效率、可持续地发展，为推动“人人参与患者安全”贡献应有的力量。谢谢大家！

　　 宋树立：

　　 谢谢方会长，下面请中日友好医院孙阳院长介绍医院里患者安全具体工作举措。

　　 孙阳：

　　 各位记者朋友大家上午好。今天国家卫生健康委在我院召开“患者安全”新闻发布会，在这里，我代表中日友好医院，对大家的光临表示热烈的欢迎。

　　 为了切实保障患者安全，中日友好医院主要采取了以下具体措施：

　　 （一）积极营造患者安全优秀文化。充分发挥文化建设在患者安全工作中的引领作用，以患者为中心营造主动报告、有效沟通、勇于从失败中学习的患者安全文化。2018年7月建立了医疗质量(安全)不良事件报告制度及院内上报信息系统，优先改善患者身份识别、药物使用、围术期管理等重点领域的患者安全管理工作，最大程度减少不良事件发生。今年的数据可以看到，从我们上报的患者安全数量来看，比往年有明显增长。通过患者安全事件的上报与管理，医务人员安全意识明显增强，职能部门及时调查分析，改进缺陷，消除安全隐患，保障患者安全。同时我们也会将一些典型案例的教训在全院进行警示教育，建立学习型的患者安全文化，持续改进我们的质量安全。

　　 （二）广泛开展患者安全培训和教育。重视教育培训在患者安全中的基础作用，比如通过住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育等多种方式对医生和护士开展专业化心肺复苏培训，同时我们也会对后勤、行政、保洁、保安等辅助人员进行简单技能的心肺复苏培训。到目前为止，我院一共进行了3300人次的心肺复苏的相关培训。并且从今年开始，开展了对院外的专业技术人员的心肺复苏培训，今年培训了300多人。掌握这些基本技能，职工在面对突发情况时，心里不发怵，能够快速反应，有条不紊地正确应对，这些是我们5月9日成功复苏一名在院内公共区域发生呼吸心跳骤停患者的关键。

　　 （三）全面落实患者安全各项规章制度。2018年4月，国家卫健委发布18项医疗质量安全核心制度，我们制作了18套课件对全院重点领域、重点部门、重点环节、重点人群进行了为期2个月的宣传和培训，要求全体医务人员必须严格按照核心制度、技术操作规范、行业标准的要求开展诊疗工作。医疗管理部门也会在重点科室设立联络员，收集临床需求，及时整改，从系统层面减少不良事件的发生。这种“以服务带动管理”的工作方式也受到了临床科室的欢迎。

　　 （四）鼓励患者参与患者安全。在病房，我们在疑难危重患者的救治中建立了重大手术和重大疾病见证制度，有效提升了医患双方的安全意识，促进了医患有效沟通，增强了医患互信，加强了医患合作。在去年有200多人次通过这种见证的方式，在重大手术和疾病之前加强患者之间的沟通，在沟通的患者中间没有一例发生医疗纠纷。在门诊，我们通过糖尿病病人糖友会、慢性肾病甲旁亢患者志愿者服务队、哮喘学校、孕产妇学校等项目开展健康教育，鼓励患者关注自身安全、主动获取知识。

　　 患者安全管理是一项系统工程，涉及医疗机构各个部门和所有工作领域，需要全体工作人员和患者的共同参与。我们始终坚持“人人参与患者安全”。谢谢大家。

　　 宋树立：

　　 谢谢孙院长。下面请肖明朝副院长介绍重庆医科大学第一附属医院的有关工作举措。

　　 肖明朝：

　　 各位记者朋友大家好！患者安全目标是推动患者安全活动最有效的形式，2016年我国首次推出了中国《患者安全目标》，至今已发布七版，在我国患者安全工作中发挥了很重要作用。2019年版《患者安全目标》遵循了四个基本原则，普遍适用于各级各类医疗机构；关注诊疗照护过程中最基础的操作和流程；着重抓关键环节和部门；安全风险的监测和量化。2019年版有10项目标，54条细则。

　　 与2017版相比，2019年版患者安全目标删除3条，新增3条，完善7条，是最大的一次改动。一是求变：注重患者安全环境的不断变化，适应了新形式下的患者安全内涵和要求，做到了与时俱进。如目前医疗技术越来越先进，也更加复杂，危急重症患者在救治过程中往往会置入多种管道、建立多种通路和应用各种监测设备，导致多种“管”“线”交织，容易发生管路滑脱、打折、阻塞或用药错误而导致严重的患者损害，故新增了目标七“提升管路安全”。二是求新：正在大力推进以电子病历为核心的医院信息化建设和大力推进日间手术开展，电子病历广泛建设与日间手术大量开展也会带来新的安全隐患，因此我们将“加强电子病历系统安全管理”首次单独纳入患者安全目标，并在目标三“强化围手术期安全管理”中强调日间手术的术前检查评估与术后访视。三是求同：积极响应了世界卫生组织患者安全运动新举措，在目标三中新增了细则“加强孕产妇安全分娩管理，实施安全分娩核查表”；将“确保用药与用血安全”由以前的第三项提前至第二项目标。我们正在制定《患者安全目标操作手册》，加强专项培训，强化理解与认可，确保目标落实不落空。

　　 我所在的重庆医科大学附属第一医院经过10余年的探索与实践，逐渐形成了“以病人为中心、领导重视、全员参与、信息共享、持续改进”的患者安全文化。首先是组团队，2008年成立了 “患者安全研讨小组”，逐渐推动全院各部门、各专业的广泛学习、实践、研究与推广患者安全的良好态势；二是建模式：强化了患者安全教育在各级各类人员中，尤其是新进人员的广覆盖，逐步形成了“抓早、抓小、抓全”的患者安全教育模式，我们最早在大学开设了《患者安全》课程，将患者安全贯穿临床医学教育的全过程；三是建机制：医院建立了不良事件报告系统，进行根因分析，从系统上持续改进措施；四是促进落实：建立医护患联动，多学科互动的“点、线、面、体”医疗照护的患者安全生态圈，搭建线上线下医患交流平台，多种途径鼓励患者及其家属参与患者安全。我们也借助“患者安全”微信公众号、品管圈、PDCA等多项开展患者安全改进活动，促进患者安全落地生根。谢谢大家。

　　 宋树立：

　　 刚才四位嘉宾分别介绍了全国面上的情况和医院点上的情况，下面请大家提问，可以举手示意，通报一下所代表的媒体单位。

　　 解放日报记者：

　　 请问孙院长，刚才我们在视频里看到患者在医院的大通道呼吸心跳骤停，医务人员很快赶到现场进行抢救，我们想问，如果在我们医院任意一个角落可能发生了心跳骤停，我们按照流程会如何进行抢救呢？还有就是中日友好医院在这方面有什么好的办法来保障患者安全？谢谢。

　　 孙阳：

　　 谢谢你的提问，你的问题非常好。像中日友好医院这样一个大型三级甲等医院，每天接诊病人上万人，难免出现一些突发意外情况，有一些不一定在病房，甚至在公共楼梯过道间。面对这样的情况，一是加强培训。我们的医务人员、非专业的工作人员都要进行心肺复苏紧急情况的培训。二是在医院建立快速应急反应系统和一键式的紧急报警电话5179。通过这样的系统，我们尽可能努力的让任何一个角落发生的情况都得到及时、快速、有效、专业性的救治。谢谢你的提问。

　　 健康报记者：

　　 请问周局，刚才提到世界患者安全日的中国的口号是“人人参与 患者安全”，想请您介绍一个在这个过程当中我们卫生健康行政部门、医疗机构、社会组织、医务人员和患者在其中要发挥什么样的作用？请您介绍一下，谢谢。

　　 周长强：

　　 我们把今年世界患者安全日的主题口号定为“人人参与 患者安全”，目的是提升社会各界对患者安全的重视，动员医疗机构、医务人员、学会组织、患者和家属共同参与和关注患者安全，共同完善政府主导、社会协同、各方参与的患者安全格局。具体来讲，作为卫生健康行政部门要发挥主导作用，要加强制度设计，逐级推动患者安全的持续改进。

　　 作为医疗机构要履行主体责任，要在患者安全的制度、标准和基础规范上加强这方面的制度设计，持续改进医疗机构的患者安全。医疗机构的医务人员要把患者安全的意识和理念融入日常的职业行为中，贯彻到日常诊疗行为中，在诊疗活动中把患者安全放在首要位置。

　　 作为协会和社会组织要发挥学术优势，不断创新理念、技术创新，来推动患者安全的持续发展。

　　 作为患者以及家属，也是患者安全的重要参与者，就诊过程中要主动的接受健康教育，要加强医患沟通，主动地咨询和报告患者的相关健康信息，积极地参与到患者安全中来。

　　 刚才说的这几个方面其实都是患者安全很重要的参与者和因素。正如这次口号，“人人参与 患者安全”，只有各方积极参与、共同努力、各履其责、形成合力，才能形成一个良好的患者安全的氛围。谢谢。

　　 健康中国新媒体平台记者：

　　 肖院长，刚才提到9月17日是世界患者安全日，想请肖院长从医务人员的角度谈一谈怎么参与患者的安全工作。谢谢。

　　 肖明朝：

　　 谢谢，这个问题非常好。明天是首个世界患者安全日，这是今年世界卫生大会在日内瓦召开的时候，5月25日通过的这个决议案。刚才提到从医务人员的角度谈谈我们怎么参与这件事情。

　　 首先是要改变一种观念。我们一定要牢固树立患者安全至上的理念。这是非常重要的。我们可能非常重视医疗技术，但是很少关注病人的安全问题，我想应该时刻把“安全”二字入脑入心入髓，一定要刻在自己的心上，也体现在从医的行动上。坚守我们的初心，我们的初心首先是不应该给带来伤害，要做好健康维护的使者，这就是白衣天使。

　　 第二是常常反省自己，要相互提醒，要养成一种习惯，就是有令必行的习惯。把患者安全日目标牢记在心，努力地主动的践行患者安全目标，同时落实医疗质量安全的核心制度，自动的约束自己的行为，同事间也要相互提醒。

　　 第三是应该变被动为主动。医务人员以前是你要我怎么做，今天应该是改变一下，我想怎么做、我要去做，这是最好的。自觉形成不良事件要报告，同时要有信息分享的良好机制，形成患者安全的文化。其实人都会犯错误的，我们要学会从错误中学习，避免去重复昨天的故事，要减少和避免自己成为别人要讲的故事。

　　 第四是我们要主动邀请患者及其家属参与他们的诊疗活动过程中，作为患者安全维护的助手。患者是疾病的主体，也是最关心自己的人。患者最关心的事情常常也是他最担心的事情。我们要了解患者的需求是什么，解决患者的一些担忧的事情，这就要求我们主动请病人或者家属参与他整个诊疗过程，我们共同来认识这个疾病，共同来参与诊疗方案，共同维护患者的安全，从而达到共同战胜疾病。这就是我想说的，谢谢。

　　 人民网记者：

　　 提问周局长，刚才通过你的介绍对我国患者安全工作已经有了简单的了解，目前我国患者安全工作有哪些需要重点加强和改进的？谢谢。

　　 周长强：

　　 刚才发言中我简单介绍了，近些年我们国家的患者安全工作取得了长足进展，但是也有一些新的挑战，客观上现在人口老龄化，医疗服务量也在持续增长，医疗新技术的发展给患者安全带来了新要求和挑战，主观上我们存在着对患者安全重要性认识不足，重视程度不够，患者安全管理能力有待进一步提高。所以下一步我们重点推动几项工作：

　　 一是把患者安全作为加强医疗管理的一项重要内容。按照预防为主、系统优化、全员参与、持续改进的原则大力推进患者安全。

　　 二是要突出重点，持续提升医疗机构的患者安全管理水平。要加强医疗机构患者安全管理的组织体系和制度体系，也要突出重点，加强对一些重点领域、重点部门、重点环节以及重点人群的患者安全管理。去年的患者安全的通知中都做了全面阐述。

　　 三是要加强教育培训，要营造积极的患者安全文化。我们下一步重点从这几个方面加强和推动患者安全。谢谢。

　　 南方都市报记者：

　　 孙院长刚才提到建立重大手术和重大疾病见证制度，能否具体介绍一下见证制度是什么？国家层面会不会推广这个制度？

　　 孙阳：

　　 我们主要针对一些比较复杂的手术，或者是疑难危重病人，更好地加强和患者之间的沟通，尤其是避免今后会出现一些纠纷。具体来说，我们在一个比较正式的场合，在医患双方沟通时，我们会视情况邀请医患办、律师或者第三方在场进行见证。我们自己的体会是，通过这样一个沟通以后，能充分的交流患者的病情，使得患者对自己的病情有充分认识，同时增强他的安全意识、风险意识，对后续疾病转归，双方之间的沟通能够达成共识。见证制度已经在很多医院开展，我想在全国推广也应该是很好的时机，可以做这件事情。谢谢。

　　 中国县域卫生杂志记者：

　　 周局，现在对于基层医疗机构患者安全水平应该如何提升？有哪些关键和要点？请您来谈一谈，谢谢。

　　 周长强：

　　 加强患者安全，我们一直以来还在持续推动和关注。过去在医疗机构，包括基层，在医疗质量万里行、医院管理年、临床路径管理、医院绩效考核里都对患者安全提出了明确要求，包括要求医疗机构要加强不良事件的上报管理，加强身份的核查、手术的核查，重点人群、重点部门的核查，还是通过一系列的制度持续提升患者安全管理水平。谢谢。

　　 中国人口报记者：

　　 方会长，作为中国医院协会本身，在患者安全方面有很多经验，据您了解，目前医院在患者安全文化建设上有哪些代表性的做法以及新进展，希望您介绍一下。谢谢。

　　 方来英：

　　 医院围绕着患者安全做了大量工作。举几个例子，北京协和医院是我们国家第一个将世界卫生组织提出的“手术安全核查表”引入国内并在医院推行使用的，也是我们国家较早开始建立院内医疗安全不良事件综合管理和报告系统的。再比如北大医院，2017年开设了一门“职业精神与患者安全”本科选修课，这是我们国家第一次将患者安全教育引入到高等医学院校的本科教育的基础教育阶段。北大医院还和中国医院协会共同发起了“京津冀患者安全论坛”，推广患者安全的理念，并定期开展形式多样的实践案例大赛和微视频大赛，得到医护人员的积极响应。在其他省份，比如浙大二院，定期发布院级患者安全目标，对相关目标内容进行指标化、量化的监测和系统的改进。在医院感染防控方面推进抗菌药物临床应用决策支持系统等重点建设工作。中南大学湘雅医院积极推行静脉输液安全与合理用药系统化管理，从医院层面统一协调医护药三方职能，在信息技术支撑下探索输液安全管理的新路子。今天媒体在中日友好医院，中日友好医院开展了静脉血栓栓塞防治风险防控体系的建设，做得也很不错。所以有很多这样很好的例子。谢谢。

　　 澎湃新闻记者：

　　 我看到中日友好医院从去年建立了医疗质量安全不良事件报告制度，一年多的时间较以往是明显增长了，这个增长主要是出于哪些原因？我看到是说大家的意识提高了，是不是说这个制度的建立能够起到一些比较积极的作用？这个制度的建立，除了数据上的变化，医务人员有哪些变化？咱们国家层面，请领导分析一下国家层面建立这样一个医疗质量不良事件报告制度，目前做的怎么样？有没有取得哪些成效？尤其是上报的过程中，如何让各地医院确保上报数据的准确全面？谢谢。

　　 孙阳：

　　 你这个问题问的非常好。我们建立患者安全的上报系统，从今年的情况来看，比往年的报告数量明显增加了，这其中说明我们医院这几年在营造良好的患者安全文化方面起到了一些作用。我们讲患者安全，首先以患者为中心，强调系统误差是产生差错的主要原因。为了更好地提早发现系统中的误差，所以我们鼓励医务人员报告他所遇到或发生的各种各样的差错，包括对病人造成损害以后产生的不良事件。通过这种鼓励可以看到报告数量比以前明显增加，这样使我们能及早的进行分析、研究，发现医院系统里面存在哪些隐患和漏洞，及时地修正、改进，避免其他患者再受到伤害，也避免其他的医务人员再犯同样的错误。所以报告数量的增加，是我们整个患者安全的建设，尤其是文化建设效果的一个体现。谢谢。

　　 周长强：

　　 从我们国家患者安全的角度，2017年，孙阳同志在医管中心当主任的时候，当时我们医政医管局和医管中心共同建立了一个患者安全不良事件的主动学习和报告系统，目的是非惩罚性的报告，实际上是从错误中大家来学习，来互相沟通和交流一些教训、经验，这个系统已经运行了两年多，应该说还是不错的，报告了很多不良事件的情况，一些具体的数字会下可以具体提供给你。

　　 中国卫生人才记者：

　　 请问二位院长，二位所在医院都有不良事件报告系统在实行，报告是否对医务人员有处罚？如果没有处罚，报告系统对医护人员是否有一个鼓励或者规劝的过程？如果没有处罚，那如何规范这个过程？

　　 孙阳：

　　 我们建立报告系统，主要是希望能从错误、失败中学习，改进我们的系统。有一个非常重要的前提，绝大部分差错是由于系统误差造成的，所以我们特别关注系统的改进。系统的漏洞或者缺陷就需要通过广大医务人员包括患者，能提早发现、报告，然后我们进行改进。所以对于主动报告的，我们不会处罚。我们的处罚往往是针对瞒报的，明明犯了错误，对病人造成了损害，你不去报告，造成其他的医务人员重复发生这样的错误，或者造成其他患者会重复发生这样的损害，对于这种行为我们是不容忍的，我们是一定要进行处罚的。

　　 肖明朝：

　　 这个问题非常好，也是非常难回答的问题，全世界都如此，不仅仅是中国。患者安全里很重要的学习方法就是从错误中学习，也是借鉴其他行业，比如航空、核电站等，从中学习来的。以前错误不分享，可能就会犯同样的错误，因此建立不良事件报告系统以后，鼓励医务人员去报告，这里分两种情况，一种情况是必须报告，也就是强制性报告，另一种情况是自愿报告，我们更加提倡自愿报告，你发现了安全隐患这些报告上来，我们就去分析、解决、预防，把事件杜绝在不发生，这是一个重要机制。以前都是惩罚性文化，犯了错就要惩罚的。后来发现这种方法不奏效，因此就非惩罚性的文化。今天全世界包括中国一样都回归到一种公正的文化，你报了以后，不是惩罚不惩罚的问题，重要的是把错误分享，要分析是什么责任，再从这件事情本身进行处理，到底是奖励还是应该怎么公正对待，因此今天更加回归到一种对这件事情更加公正的处理，不仅仅是一种非惩罚性的，也不仅仅是一种惩罚性的文化，更重要是回归事情的本质，我们应该从实事求是中学习到，同时要引以为鉴，不要犯同样的错误。

　　 红星新闻成都商报记者：

　　 我想请问一下对于绝症和重症病人的心理干预和疏导是否属于患者安全工作范畴？如果属于的话，我们具体是怎么做的？目前成效如何？谢谢。

　　 肖明朝：

　　 患者安全是贯穿在医疗保健的整个过程中，而不仅仅在医院里发生，其实医院以外也会发生，只要是患者安全，都非常重要。我们今天讲患者安全中很重要的一个概念是可预防的，我们在诊疗过程中是可预防的那部分，对于不能预防的，疾病本身的发展，还有一些不可避免的并发症，这些不属于今天讲的患者安全范畴。世界卫生组织提倡在诊疗过程中将可预防的不良事件降低到可以接受的最低程度，也就是讲我们必须考虑我们知识环境、患者等层面。医学太复杂了，因此不能把协和医院的要求用在一些小医院去要求，是不可能实现的，我们必须考虑环境的、知识的、人员的，包括患者本身的一系列问题都必须考虑。对于一些绝症病人，我们医务工作中要更多关注他的需求，更重要的是不产生新的伤害。谢谢。

　　 宋树立：

　　 明天是第一个患者安全日，希望各位媒体记者更加重视，希望大家多多关注，这确实是需要人人参与的一项工作。今天的发布会就到这儿，谢谢大家，也谢谢在座的各位嘉宾。