华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查报告
07.07.2014 23:06
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，经市政府批准，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局等有关部门人员参加的华北铝业有限公司“11·30”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
华北铝业有限公司位于河北省涿州市。成立于1993年12月9日，法定代表人唐小金，注册资本47810万元，公司类型为有限责任公司（中外合资），工商营业执照注册号为130000400001590，股东（发起人）为中国铝业公司，河北省国有资产控股运营有限公司。
经营范围：生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料；房屋租赁。现有员工3120人。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年11月30日零时左右，华北铝业有限公司铝箔事业部新一车间退火料区，按要求应该是李娜、杜晓洁、张新竹上班负责吊运料框。其中李娜负责操作起重机，杜晓洁和张新竹负责挂钩，由于张新竹请假，李娜和杜晓洁没有向带班长汇报找人帮忙，便自行开始进行吊装作业，此时李娜既要操作起重机，还要负责钩挂。
零时10分左右，李娜站在拟起吊运料框西侧，左手拿遥控器和挂料框的一个吊钩，右手拿另一个吊钩，杜晓洁站在拟吊料框东侧，负责钩挂另外两个吊钩，作业时两人均未按规定佩戴安全帽。由于东侧吊钩绳索较短，吊钩不能挂住料框，杜晓洁就要求李娜将绳索下落一点，李娜看见西侧绳索有富余，就用左手按动起重机遥控器按钮将天车向东移动（此时李娜左手同时持有一个吊钩），在起重机移动的同时，将李娜左手的吊钩带动与料框下缘挂住，料框随起重机一起向东边进行了移动，由于现场料框间隙较小，将杜晓洁挤在两个料框中间。
（二）事故救援过程。
事故发生后，操作人员李娜立即进行呼救，并给值班调度室打电话报告事故情况，又让质检员刘佳佳给在家的班长打电话。包装工黄德明听到李娜呼救后，第一个赶到现场，看到杜晓洁被挤在两料框之间，人已昏迷，为了赶紧救人，黄德明查看了当时情况后，立即将起重机向西移动两米左右，将挤着杜晓洁的两个料框分开，随后，值班调度吴太刚赶到现场，并安排人员找来千斤顶对西侧料框进行了支撑，以防止料框下落造成二次伤害，随后，又叫来叉车将东侧料框东移，将伤者移出抬上120救护车，10时30分左右，杜晓洁经抢救无效死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
李娜、杜晓洁违反操作规程进行起重作业是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.安全隐患排查不彻底。在检查安全隐患时，对生产工艺及操作流程的安全隐患检查不到位，对长期存在的安全隐患没有及时发现并整改。
2.安全教育培训不到位。公司对员工的安全教育流于形式，员工缺乏必要的安全知识，长期存在违规作业现象，自我安全保护意识不强。
3.安全管理不到位。吊装作业现场料框间距过窄，且没有标示明显边界线，夜班生产作业中，没有安排专职的安全员负责安全检查，也没有带班领导进行夜间巡查，请假换班管理不到位，违规作业的情况时有发生。
（三）事故性质。
根据现场勘察和调查取证，事故调查组认定这是一起违章操作造成的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.杜晓洁，华北铝业有限公司铝箔事业部员工。违反安全管理制度和安全技术规程，未佩戴安全帽且违章进行吊装作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.张嫣，华北铝业有限公司铝箔事业部退火段段长，负责退火段全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司对张嫣按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。
3.宋书和，华北铝业有限公司铝箔事业部副总经理，负责铝箔事业部生产、安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。
4.佟颖，华北铝业有限公司铝箔事业部总经理，负责铝箔事业部全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。
5.曹建峰，华北铝业有限公司安全生产部部长。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。
6.黄斌，华北铝业有限公司总经理助理，分管华北铝业有限公司生产、安全管理工作。对事故发生负有重要责任，责成华北铝业有限公司按照内部规定进行处理，处理结果报保定市安全监管局备案。
（三）给予行政处罚的人员。
7.李娜，华北铝业有限公司铝箔事业部员工，负责操作起重设备，并持有特种作业操作证。违章操作起重机导致杜晓洁死亡，是这起事故的直接责任者，对事故发生负有直接责任，建议保定市质监局撤销李娜的特种设备操作资格证，并责成华北铝业有限公司解除李娜的劳动合同，处理结果报保定市安全监管局备案。
（四）给予其他处理的人员
8.唐小金，2013年10月14日，代理华北铝业有限公司总经理（目前还未正式任命），负责华北铝业有限公司全面工作，对事故发生负有领导责任，建议责成唐小金给向上级主管部门写出检查，报保定市安全监管局备案。
（五）对事故责任单位的行政处罚建议。
华北铝业有限公司，安全检查不深入，安全隐患排查治理不彻底，致使公司长期出现的违规作业行为没有得到有效制止，是事故发生的责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条之规定,建议由保定市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项规定，对华北铝业有限公司处10万元罚款。
五、事故防范及整改措施建议
1.该单位要认真总结事故经验，本着“四不放过”的原则，举一反三，查找管理和工作中的漏洞，确保安全生产。
2.该单位要加强对职工特别是作业人员的安全教育培训，使之在工作中严格遵守规章制度，谨慎操作，避免事故的发生。
3.严格执行国家相关规定和厂规厂纪，加强日常检查，发现违章行为及时纠正并严肃处理，确保违章作业行为不能重复出现，切实使各项制度执行到位。
4.加强车间内场地管理，划分工作区，对存放物料区划出明显的标志界线，区域分明，摆放整齐且保证足够活动空间。
5.加强夜间安全管理，派专职安全员和带班领导加强夜班作业的安全管理，确保夜间的安全管理工作不断档。
6.进一步完善和落实从公司到各事业部（分、子公司）及班、段和各岗位安全生产责任制并严格考核，对责任不落实、工作不到位以及各种“三违”现象实施严格的处罚，确保安全运行。
华北铝业有限公司
“11·30”起重伤害事故调查组
2013年12月19日
本文来源: 安全生产监督管理局
07.07.2014 23:06
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