关注医院评审评价（上）：医院评审在坎坷中前行

　　我国作为较早开展医院评审的国家，历经多年沉浮，如今正处在由行政化监管向社会化评价转型的关键期。评审评价给医院带来了什么，作为国际主流的第三方评审在我国发展如何，如何从行政管理走向与国际接轨的评价认证管理，都是亟待梳理和回答的问题。

　　 医院内部“冷热不均”

　　从2013年8月开始“冲刺动员”，到2014年6月通过三甲医院现场评审，那10个月，在华中地区某县级医院小儿内科医师郭淳（化名）的眼中，是一段好不容易才熬过去的时光。

　　郭淳说，他所在的医院是作为所在市的代表参加“新三甲”评审的，医院的渴望和决心可想而知。“院长在动员大会上说，只有让医院评上‘三甲’，才对得起历史、对得起广大干部职工。”

　　2014年春节后，医院正式进入“迎评节奏”，郭淳和同事多了许多日常工作以外的事情要做。医院将核心制度印成小册子下发给医务人员，要求科室每天18时～19时组织学习相关制度，并定期进行闭卷考试。“考试75分为及格线，不及格者给予一次补考机会，两次不及格就取消年底评优资格，扣除当月奖金，临床医技科室人员同时取消一次职称晋升机会。”

　　郭淳说，迎评需要准备许多材料，科室便把“补材料”的工作分配到每个人头上，他负责的是医德医风建设、交接班记录、电话回访等内容。“按照评审需要，材料要从2012年开始补。为增加材料可信度，内容都要手写，为直观体现工作成效，还要有曲线变化图。要完成这些工作，有时需要加班到晚上10点，不然就得利用休息日。”

　　然而，医院管理者对评审却有不同的理解。“评审一定有压力，推动的过程也很难，需要大家改变观念和习惯。但压力过后，可能会给医院带来脱胎换骨的改变，好多管理都规范了。尤其一些基层医院缺乏主动管理的动力，只有政府强制推动，才能整体提高医疗管理水平。”河北省邢台市人民医院党委副书记、邢台市肿瘤防治研究所所长刘登湘说。

　　“医院质量管理需要章法和抓手，评审不仅是个好抓手，也是院长开展管理的好帮手。”浙江省人民医院院长黄东胜的话，代表了许多大医院管理者的想法。

　　走走停停的评审路

　　1989年11月，卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》，世界上最大规模的医院评审工作由此启幕。1994年9月，国务院发布的《医院机构管理条例》正式实施，其中第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，医疗机构评审纳入法制轨道。

　　然而，随着评审过程中新问题不断涌现，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作。重复引进高精尖设备、修改病历、搞形式主义、评审后滑坡、盲目争上级别成为“叫停”主因。相关资料显示，在这一周期的医院评审中，我国共评审医院17708家，其中三级医院558家，二级医院3100家，一级医院14050家，占1998年我国医院总数的26.4%。

　　经历过那段历史的清华大学医学管理研究院中外医院评审评价研究中心主任刘庭芳教授指出，这一周期的评审实际上是卫生主管部门对所属医疗机构的评价。卫生主管部门集主办者与监管者为一体，这种矛盾的身份，一定程度上造成评审缺乏公平性、中立性，导致走过场现象的出现，也助长了医院为应付评审而进行突击准备的不良风气。

　　1998年后，我国整体上暂停了评审活动，然而建立健全医疗卫生机构评审评价体系的脚步却一直未停。2005年～2011年，卫生部先后在全国组织开展了“医院管理年”“质量万里行”“三好一满意”等阶段性评价活动，一定程度上填补了评审缺失带来的监管空白，也带来了关于评审工作长效机制建设的探讨。

　　2011年，卫生部先后颁发《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则、《医院评审暂行办法》，标志着新一轮医院评审启动。新一轮评审在评审标准、理念、机制和方法上开始与国际接轨，但在持续质量改进、政府主导医院评审的公平性与公正性、评审队伍的专业水平等方面再次受到质疑。

　　另据统计，2011年评审工作再次启动后的一年半时间里，全国约有240家医院从二级晋升为三级，其中一半左右为县级医院。一些地方政府在未做区域医疗规划的情况下盲目评审三级医院，同时也存在未按国家新颁布的等级医院标准进行评审的情况，评审尺度过松。2012年6月25日，原卫生部印发《规范医院等级评审的通知》，明确2010年12月31日后评审新增三级医院的资格均视为无效，“各地三级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报卫生部核准后方可公示，未经核准的评审结论视为无效”。

　　各地探索并未停止

　　虽然全国层面的工作推进并不顺利，但仍有许多地区结合自身实际、紧跟时代要求积极探索。

　　浙江省卫生计生委医政医管处处长俞乐新介绍，从1989年起，浙江省的医院等级评审就一直没有中断，并在国家标准基础上按照“只升不降、只增不减”的原则进行了本土化提升。比如，浙江医疗资源总体配置相对均衡，县域综合服务能力强，于是评审基调强调精细化管理。多年来，该省出现了一批受行业关注、在质量安全管理上各具特色的医院，这与等级评审的推动密不可分。

　　“我们马上就要开展第4轮评审。这一轮主要考察医院学科能力建设、绩效管理和办院宗旨及党建行风等要素，注重信息化评审方式方法和患者质量安全。”俞乐新说，评审如同4年一届的奥运会，获得奖牌固然重要，但运动员通过艰苦训练换来的成绩提高和自我提升更为可贵。

　　陕西省卫生计生委医政医管局局长安海燕介绍，该省在经历两轮评审后，从2014年开始制订新一轮医院评审方案，2015年正式启动评审，新方案包括7个文件，在国家标准的基础上增加15项内容，更加强调医院的公益性责任。

　　“过去的评审大多是阶段性的，现在是作为日常工作来抓，更加常态化。近3年评审过后，我们省的平均住院日由过去的十几天降到9天左右。”安海燕说，西安交通大学第一附属医院对肿瘤药物不合理医嘱，通过评审整改以后，差错发生率从改善前的6.81降到2.51；延安市人民医院发现了核心制度落实不到位等问题，根据评审组提出的对策，加强了环节管理、周点评、月评价，平均住院日降到9.2天。