医改进行时﹒关注公立医院规模扩张：刹不住车的公立医院

　　国家卫生计生委日前下发紧急通知，首次以专门文件的形式严令公立医院暂停规模扩张。公立医院为什么有扩张冲动？在既没增加政府投入、又有患者强烈需求的情况下，为什么不能任由公立医院扩张？即将出台的全国卫生服务体系规划，该怎样指导公立医院合理发展？如果不扩大规模，大型医院又将路在何方？一纸紧急通知的背后，有许多值得探讨的话题。从今天起，本报围绕公立医院扩张这个话题，刊发系列深度报道。

　　无论初衷怎样，公立医院的规模扩张已是欲罢不能

　　“大医院扩张始于华西。”谈到公立医院规模扩张，四川大学华西医院医院管理研究所所长石应康并不讳言。

　　1998年，任院长5年的石应康意识到，到华西医院就诊的病人越来越多，就医等候时间越来越长，而医院的建筑都建于上世纪50年代，又旧又窄，明显不能满足医疗服务需要。于是，石应康请来一家美国公司，为医院制定长远发展规划。

　　这家公司分析了华西医院从上世纪70年代到1998年期间近30年的医疗数据，根据门诊量、住院病人数、手术量的增长幅度以及等待住院的病人数量，推算出就诊患者数量未来的增长情况，并将华西医院定位为四川省急难危重症治疗中心，作出了自1998年开始直至未来25年的发展规划。

　　根据该规划，华西医院至少应该设置3400张床位，才能满足未来25年的发展需求。而当时华西医院实际开放床位只有1400张。

　　令石应康始料未及的是，随着就医需求的快速释放，仅仅过了8年时间，华西医院的年门诊量就达到了规划中25年后的数量，从1998年的接近100万人次提高到了2006年的300多万人次。到2013年，医院年出院病人数量从1998年的6万人次增至20万人次，年手术量从3万人次增至19万人次。截至目前，华西医院本部的床位为4800张。

　　“我们的扩张是有原因的。”石应康说，“华西的就医人群不仅仅局限于四川，还有很多来自云南、贵州、西藏等地的患者。”

　　像华西医院一样，无论初衷怎样，公立医院尤其是大型公立医院近年来的规模扩张已是欲罢不能，医院的床位数纪录也被不断刷新。全国卫生统计公报显示，2011年全国三级医院共1399家，床位数为122万余张；2012年三级医院共1624家，床位数为近147万张；2013年三级医院共1787家，床位数为167万张。也就是说，近3年来，全国三级医院的床位数每年增长都不少于20万张。

　　另据国家卫生计生委发布的数字显示，我国800张床位以上的医院，2005年为284家，2008年为488家，2009年为588家，2010年为718家，2011年为857家，2012年为1059家，年递增趋势明显。

　　多位医改专家表示，大型公立医院扩张步伐明显加快，尤其在大中城市，这种现象表现得非常突出。

　　从补偿性扩张发展为冲动性扩张，从大医院蔓延到市县级医院

　　“公立医院扩张始于上世纪90年代初期。”重庆市人大常委会副主任陈雅棠表示，那时，我国开始实施医院分级管理，为了创建三甲医院，一些技术水平较高的医院开始扩大规模；到上世纪末，已经评上三甲的医院普遍开始建大楼、买设备，改善医疗环境。这两轮扩张都是在城市医疗资源相对缺乏的情况下发生的，有一定的积极作用。

　　一位医改专家也表示，在向群众提供医疗服务方面，公立医院的确立下了汗马功劳。在改革开放之后的相当一段时间内，医院都在依靠自己的打拼生存，并将所获得的利润投入了再生产。

　　“华西医院扩张用的是自己的钱，没向国家要一分钱。”石应康说，华西医院是在没有任何负债、严格遵守收费标准的情况下，通过提高管理水平、提升服务效率和质量获取收益，再勒紧腰带将收益投入到医院的建设之中。

　　北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为，医院最初的规模扩张是在基础条件很差的情况下进行的，是一种补偿性扩张。但到本世纪初，随着医保覆盖面的不断扩大，医疗服务需求持续释放，大医院开始了谋求大发展的冲动性扩张。

　　规模扩张并不是大医院的“专利”。卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹表示，2005年前后，以大型公立医院为主体的扩张方兴未艾，地市级医院扩张又随之而来，如今县级公立医院也走上了扩张的路。

　　“由于新农合释放了农村居民的医疗需求，政府也要求县级医院提升服务能力，把90%的病人留在县域内就医，因此县级医院的扩张步伐对整个医疗资源布局的影响也将日益突出。”黄二丹说。

　　就单体扩张而言，每家医院都有自己的原因

　　一位医改专家坦言，造成公立医院规模过快扩张的深层次原因是，长期以来，公共财政对公立医院投入严重不足，有的地方甚至根本不投入。在这种情况下，政府也就很难有过硬的手段去调控医疗资源的配置。

　　“在完全市场化的模式下，作为服务提供方，哪怕是一家乡镇卫生院都会有扩张的冲动。”复旦大学公共卫生学院罗力教授说。

　　中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖表示，在自主经营、自负盈亏的情况下，公立医院必须在竞争中求生存，而通过扩大规模实现垄断，是市场竞争的必然后果。况且，在无序就诊的医疗体系下，大医院越发展，越能吸引病人，并不需要为患者来源发愁。

　　就单体扩张而言，每家医院都有各自的原因。黄二丹认为，扩张首先是由经济政策造成的，比如现行的医保支付方式就决定了医院必须要扩张。“很多地方医保实行按病种付费，这就决定了医院必须要尽量多收轻症病人，才能把整个成本拉平。”其次，大医院对优质医疗人才的垄断，也是导致其走上扩张道路的动因之一。“大医院的人才结构，决定了它们有需要也有能力扩张。”

　　在惯性作用下，公立医院扩张冲动难以自制，必须由政府来踩刹车

　　“2005年左右，大医院开始了又一轮的扩张。”陈雅棠说，一些大型公立医院为了稳固在医疗市场的主导地位，进一步增加医疗收入，纷纷开始扩大规模，表现为盖大楼、搬新址、大量购置高精尖医疗设备。一些大型公立医院的畸形扩张，已经构成了对包括医疗人才在内的医疗资源的“虹吸”，破坏了区域医疗卫生体系的健康发展。

　　安徽省卫生计生委主任于德志回忆说，早在1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出，各级卫生行政部门要依据区域卫生规划，对现有卫生资源逐步调整，对新增卫生资源要严格审批管理。但对控制公立医院规模扩张，并没有拿出实实在在的硬措施。

　　于德志表示，当初政府之所以没有强行控制公立医院扩张，除了因为医院发展主要依靠的是自己的力量，更为现实的原因是，为了解决看病难，政府对公立医院引入新技术、新设备持鼓励态度，但大医院无序扩张带来的后果是拉高了医疗费用，使看病贵问题加剧，这令政府部门陷于两难境地。

　　“院长的账都算得很细。”黄二丹认为，医院的扩张并不都是低效率的，一些医院的确有能力将病床使用率、平均住院日和疑难重症收治比例都控制得非常好，但大医院的膨胀导致了病人过度集中，从而导致了整个医疗卫生系统的低效率。公立医院扩张的脚步不会自动停止，必须由政府来踩刹车。

　　如今，卫生计生部门已经旗帜鲜明地叫停了公立医院无序扩张。对此，孟庆跃认为，衡量扩张是否合理，要看扩张带来的结果对社会产生的影响。从经济学的角度来讲，通过规模扩张给社会带来的收益大于规模扩张所需要投入的成本，就属于合理扩张；反之，就是不合理扩张。