县域“三医联动”改革的瑞安经验 ——国家卫生健康委员会2019年4月12日例行新闻发布会散发材料之三

　　浙江省瑞安市贯彻“健康中国”、“健康浙江”建设战略部署，坚持以医共体建设重构分级诊疗格局、以医保医药改革重构医疗利益格局、以智慧医疗手段重构就医就诊格局，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，破解群众看病难、看病贵、看病繁问题。2018年，基层就诊率73.9%，比2017年提高7.4个百分点;县域就诊率86.6%，提高8个百分点;群众就医满意度达95.7%，医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革多项指标居温州首位。主要做法有：

　　一、坚持体系改革先动，把医疗机构从“各自为政”变成“一家人”

　　聚焦聚力“多头管医”“权责分散”“资源配置不均”等问题，以医共体建设为主抓手催生县域医疗机构物理、化学“两大反应”。“物理反应”就是以“2+27机构”建设实现体制上的物理整合。建立党政领导负责医共体管理委员会，实行医疗、医保归口一个市领导分管，早在机构改革前一年就设立实体化运行的医保办，整合全市政府办医疗机构，构建以瑞安人民医院和瑞安中医院为总院的“2+27”医共体架构，投入8.56亿元，启动基层医疗机构业务用房改造提升三年计划。“化学反应”就是以“3个统一管理”实现机制上的化学融合。采取集团化管理模式，推动人员、财政财务、卫生资源统一管理。在人员管理方面，实行编制备案制，推进岗位管理，去年总院在分院开设固定专家门诊111个，专家排班9526个工作日，分院门诊量年增10.8%，住院人次年增12%，手术例数年增21.5%，上转患者年增632%，下转年增363%。在财政财务方面，落实“两个允许”，突破工资总量限制，实行院长年薪制；建立专项补助与付费购买相结合、补偿与服务资金绩效相挂钩的基层补偿新机制。在卫生资源方面，建立医共体智慧医疗平台，搭建五大医学共享中心，开通预约、付费、结算、随访和健康信息查询服务等云端服务，实现患者踩点就医、移动支付、实时报销，诊间结算占比47%。

　　二、坚持医保改革驱动，推动医共体从“看病挣钱”为中心转向“防病省钱”为中心

　　以支付方式改革为杠杆，扭转医共体经济运行模式，让医院主动引导就医秩序、控制医保总额、提升医保资金绩效。2018年7月至2019年2月，转外就医同比降12.1%，预计年度医保节支1.4亿元，其中城镇职工医保支出增长率同比降低5.8个百分点，住院均次费用增长率同比降低4.8个百分点；城乡医保支出增长率同比降低11.8个百分点，住院均次费用增长率同比降5个百分点。重点采取三大举措：一是实施医保总额预付制度。以上一年度医保支出为基数，分别给予城镇、城乡居民医保10%和8%的增长系数，确定年度医保预算总额，打包给两大医共体，实行“结余留用、超支分担”，变“医保病人医疗费用增长”为“医院成本支出”，倒逼医院主动控费。二是实施住院按DRG支付。创新实施DRG支付“两分开、两步走”模式，即医疗管理端开展DRG评价绩效，医保支付端上线简易版DRG支付系统，813组病种采用相对价值法协议结算。开发本地化、开放参与的DRG谈判协商支付工具，分步实现精细管理。三是实施城乡居民医保全域按人头付费。根据前三年数据测算，赋予医共体分院不同的付费标准和增长率，促进基层健康管理。同时，制定首诊和转外病种目录，实行差异化报销，引导群众合理有序就医。

　　三、坚持药、价、保联动，把“患者医疗费用降下来”“医务人员收入提上去”

　　按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，瑞安市在医保改革驱动腾出“空间”的基础上，突出向存量要空间、向结构调整要效益，推进药、价、保改革联动。实施“向使用环节要空间”的服务价格调整方案，医院减少药品耗材使用，通过“资金平衡池”就换回医疗技术服务项目提价空间，把降低药品耗材费用的主动权交还医方，有力提升精准性、实效性。开展“监测指标全达标”绩效评价，调价后的第一个季度，医共体均次费用等13项监测考核指标全部达到目标，医疗服务中药品耗材使用减少，含金量更高。调价与医保支付方式改革政策产生“叠加效应”，较好实现了“医药联动”。