关注医联体试点（1）：有了利益纽带才能“顺理成章”

　　《2017年卫生计生工作要点》提出，要推进分级诊疗制度建设，因地制宜推广城市紧密型医联体、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网等，促进优质医疗资源有效下沉。新一轮医改的实践也证明，力图实现多层级分工协作，合理配置资源，带动患者、医保资金下沉到基层的多种形式的医联体探索，是实现分级诊疗的重要载体。日前，记者分赴多地，深入调研了当前医联体建设的4种主要模式，并采访相关的实践者、研究者、体验者。

　　今年年初发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》提出，在城市中，要以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源。然而，要想在实践中让这种联合“顺理成章”，如何理顺各医院之间的利益纽带，完善财政医保等相关配套政策，是不可或缺的关键支撑点。

　　 ■关口前移 防治到基层

　　在江苏康复医疗集团的镇江市润州区黎明社区卫生服务中心，记者见到了“镇江市第一人民医院神经内科康复病房”的牌子。

　　江雨芬的父亲是首批转入康复联合病房的患者。江老先生因大面积脑梗死，已入院10个月，主要在医院接受康复训练和日常护理。江雨芬算了一笔账，与大医院相比，在社区康复的患者，费用至少能节省1/5。

　　江苏省镇江市卫生计生委副主任邵教告诉记者，早在2009年，镇江就组建了两个以三甲医院为核心的医疗集团，分别纵向整合城区二级医院、专科医院和社区卫生服务中心。从2013年开始，镇江在医疗集团内试点康复联合病房，在社区收治进入康复期的高血压脑出血、脑梗死、颅脑损伤、脊髓损伤等患者，上级医院相应科室下派专科医生和护理人员，和社区卫生服务中心共同做好下转病人的后续治疗、康复和护理。目前，这一举措已在镇江全市范围内推广。

　　大连医科大学附属第二医院医疗联盟组建于2014年年底，它的联盟构架包括核心层、紧密层和项目层。核心层是大医二院及下属院区，紧密层是14家县（区）二级医院，项目层为200多家社区卫生服务中心、乡镇卫生院、个体诊所等基层医疗卫生机构。数据显示，2016年上半年与2015年同期比较，大医二院来自大连北三市周边县（区）的住院疑难重症患者上升了105%。

　　在深圳，2015年8月20日，罗湖医院集团正式挂牌。该集团院长孙喜琢说，集团的发展关键词也是“重心下沉”。2016年，该集团的院办院管社康中心诊疗量同比增长了94.6%，辖区基本医保参保人在集团社康中心的诊疗量占比也由51.47%上升至60.3%。集团的具体做法是，首先厘清权利归属，建立唯一法人的医院集团，医院专家到社康中心坐诊、查房、巡诊等，不再是“帮扶”，而是分内之事和日常工作；其次，对集团实施医保总额管理、结余留用，这一支付方式的变化，促使办医导向发生转变，医疗机构只有关注居民的健康，使居民少生病、少住院、少花钱，经营状况才能更好。

　　 ■分工协作 避免盲目就医

　　对于构建城市医联体的好处，国家卫生计生委医院管理研究所相关专家认为，首先就体现在突破体制机制障碍，形成合理的分工协作机制。因为医疗市场上单独医疗机构之间主要是竞争关系。竞争固然可以促进服务质量的提高，但无序竞争会增加经营成本，最终反而会降低服务的效果。因此，组建区域范围的医疗联合体，可以在一定程度上降低医疗成本。

　　此外，通过明确各级各类医疗机构功能定位，还可以避免患者盲目无序就诊，提高医疗服务体系的整体运行效率。邵教认为，医联体能够协调内部的资源配置，整合资源，降低医疗成本，提高医疗质量，发展规模经济。记者也了解到，除了大医二院医疗联盟外，深圳罗湖医疗集团、镇江康复医疗集团也均对检验、检查、病理诊断等资源进行了整合，通过信息系统的整合交互，提高了医疗服务质量和效率。

　　大连医科大学附属第二医院院长赵作伟认为，通过提高基层医疗机构服务能力、促进优质医疗资源下沉，让更多常见病、多发病诊治在基层就能解决，大医院则可以通过吸纳优质病源，提高诊治疑难重症能力，增强医院核心竞争力和社会认同感。

　　 ■各方共赢 才是长久之策

　　医联体建立容易，如何实现长久发展？对此，多位受访者表示，根本之策在于必须解决各机构之间的利益分配问题。

　　在辖区政府经济能力不足的情况下，如果医联体内部各机构缺乏紧密的经济联系，很容易形成“三级医院没动力，二级医院没空间，一级医疗机构没热情”的困境。为了解决这一问题，大医二院医疗联盟建立起了三方投入和利益共享机制。大医二院区域医疗发展部主任刘宪伟举例说，基层机构为患者提供一次心电图诊断的收费是22元，如果通过远程心电中心进行了诊断，则基层自己留14元，大医二院收取诊断服务费5元，第三方厂商收入负责设备投放及系统维护收费3元。这样能让各方工作热情都得到激励。

　　孙喜琢也认为，从利益分配角度出发，紧密型的医联体尤其是在人财物资产管理统一的集团式医联体，发展效果最好。因为这种模式能够完全整合内部资源，做到人财物资源的合理分配，提高医疗资源使用效率。

　　此外，来自外部的政策跟进，也是影响城市医联体构建的重要因素。作为自发性医疗联合体的“掌舵人”，赵作伟一直希望相关部门能够给予大医二院医疗联盟更多支持，其中一点就是老百姓在联盟内不同层级医院间转诊时，医保部门能够取消二次住院起付线。在没有相关政策支持的情况下，大医二院为了引导患者在联盟内部有序流动，自行推出了联盟内部转诊只收一次“门槛费”的措施，为此，2015年～2016年，该院就承担了50余万元的费用。赵作伟呼吁：“要想更好地鼓励连续性医疗，需尽快通过医保政策推进、付费方式改革引导医联体服务体系建设。”

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，对于城市医联体的医保支付方式，还可以探索采取总额打包付费、按病种付费等形式,将医联体内就医行为作为整体流程来给付。同时，财政部门也应对医联体的基础医疗设施和信息系统建设等予以一定的支持。