聚焦医用耗材：破除“以械补医”是时候了
近几个月来，医用耗材领域政令频出，引发医疗卫生行业和医药产业界的高度关注。今年8月，国家卫生计生委、国家发改委等9部门联合印发《医用耗材专项整治活动方案》，整治生产、流通和使用全环节存在的突出问题，加强医用耗材的合理使用，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。随着新一轮医改的推进，国家陆续出台大量政策治理药品领域乱象并取得一定成效。在此基础上，开展集中采购、全面取消加成、执行流通两票制等政策正在逐渐向医用耗材延伸，在这个被普遍认为“水很深”的领域，大动作或将越来越多。
近年来，部分高值医用耗材价格离谱虚高、暴利数倍的现象，越来越多地见诸报端，引起了不小的社会反响。国家卫生计生委将医用耗材专项整治作为2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作的重要内容，力促完善医用耗材购销规范管理，形成临床合理使用长效工作机制。专家表示，药品领域“挤水分”的各项政策已基本到位，在转变运行机制、实现“腾笼换鸟”的医改路线下，医用耗材将成为下一个重点关注对象。
■医用耗材“水很深”
根据相关统计，2009年~2015年6年间，我国高值医用耗材流通领域市场规模增长超过4倍，从271亿元增长至1116亿元， 这也说明了近年来我国医用耗材消耗量快速增长的势头。医用耗材收入在医院收入中究竟有多大“贡献”，目前并没有权威统计。2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》指出，力争在2017年将100元医疗收入中耗材占比控制在20%以下。专家表示，这也说明我国多数大医院的耗材占比要高于这个数字。
“药品涉及的利益关系很复杂，但医用耗材领域的水更深，特别是部分售价昂贵的高值医用耗材，价格与成本之间的‘黑洞’，滋生了大量的不当利益甚至腐败，加重了患者医疗费用负担。”一位不愿具名的医用耗材采购领域专家表示，耗材领域的种种乱象长期存在，但因为其中复杂的利益关系和特殊的行业壁垒，一直没有得到有效的治理。
哈尔滨医科大学附属第一医院群力分院神经外科副主任宋某某涉嫌受贿被立案侦查。
江西省贵溪市人民医院副院长兼骨科主任黄某某涉嫌受贿罪被逮捕。
四川省绵阳市安州区第二人民医院外科主任邓某某，安州区秀水镇中心卫生院外科主任孟某某、医生胡某、医生邓某某，涉嫌受贿罪被移送审查起诉。
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记者粗略查询人民检察院案件信息公开网公布的信息发现，仅今年10月~11月，发生在各地各级医疗机构，涉嫌因医用耗材产生的违法犯罪案件信息就多达20余条。这也在一定程度上印证了医用耗材领域“水很深”的说法。
不少已经公开具体案情的判例同样令人深思。2016年8月，河南省南阳市唐河县人民法院以受贿罪和巨额财产来源不明罪，判处南阳市中心医院检验科原主任范某某有期徒刑14年，并处罚金200万元；与其同一科室的原副主任施某某被判处有期徒刑6年6个月；二人从检验试剂、耗材上攫取利益长达14年。信阳市第一人民医院骨伤科原主任马某某担任主任期间，按照国内耗材30%、进口耗材25%、关节脊柱类耗材20%、创伤类耗材30%的比例，5年内多次账外非法收受供货商回扣金额近60万元。
今年年初，广东省广州市越秀区人民检察院撰写了一份关于医疗腐败的调研报告，这份基于该检察院2010年~2016年查办的66件医疗卫生领域职务犯罪案件的调研报告指出，从2013年开始，医药领域涉案因由已经从药品购销环节向医用耗材购销转变；特别是在2016年，该检察院所办理的相关案件均发生在医用耗材领域。越秀区人民检察院相关人士表示，过去人们可能更多关注采购领域的腐败，但现在使用领域的问题似乎更大，而这种趋势则代表着涉医腐败背后利益链条的重构。
■耗材真“耗财”
能够产生惊人的腐败空间，说明医用耗材价格必然存在虚高。专家表示，从已经公开和查办的商业贿赂案件来看，仅在使用环节的行贿金额就高达耗材总价的25%~30%，充分说明整个耗材流通环节的水分相当大。
东部某省一位卫生计生行政部门负责人介绍，该省某市两家三甲医院2012年次均住院费用中，医用耗材费用占比分别达到30%和22%，这个比例在接受手术的患者中更是分别高达60%和40%；医用耗材整体拉高了患者的次均住院费用。专家表示，医用耗材的价格到底有多虚高，很难做出总体评价，但通过已经开展集中采购产品的前后价格变化仍能“略知一二”，如国产胸腰椎后路融合器（钛合金），浙江省宁波市集中采购前的价格为9500余元，集中采购后以1500元成交，价格下降了84.23%。专家坦言，医用耗材品种多、价格高，有些产品单价甚至超过10万元，可谓“耗材太耗财”。
不仅如此，医用耗材的市场价格千差万别、十分混乱，同一品牌同一规格、同一产品不同品牌的医用耗材，在不同地区之间甚至在同一地区的价格差距之大令人瞠目。如上海某公司生产的椎体后凸成形术系统，宁波市的集中采购价格为6450元/套，而在其他省（市）却高达2.2万元/套；云南某公司生产的同规格手术用止血纱布，宁波市的集中采购价格为285元/片，在其他省市高达500元~900元/片。
近年来，医用耗材费用的过快增长，在不少地方引起了管理部门的高度关注。一项对东部某市3家三甲医院开展的调研显示，在新一轮医改推开后的3年内，上述医院的医用耗材收入年均增幅，均为医院全部业务收入年均增幅的两倍左右，但如此惊人的增长速度却并没有给医院带来太多收入。2012年，3家医院的医用耗材采购费用分别高达1.98亿元、1.59亿元和1.63亿元，但平均购销差价仅为450万元，平均利润率仅为2.53%。“其中因由很容易想明白”，前述采购领域专家表示，医用耗材的高昂利润在流通环节已基本被“抽干”，“医院只是在为耗材供应商打工”。
■开展专项治理很及时
9部门联合印发《医用耗材专项整治活动方案》后，国家卫生计生委在对该文件进行解读时指出，相关政府部门已经认识到医用耗材领域乱象治理的重要性和紧迫性。
国家卫生计生委表示，“医用耗材在临床用量大、种类多、涉及面广，医用耗材收入在医院总收入中占很大比重，规范医用耗材管理有一定的迫切性”。随着《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》印发实施，各地的药品购销和使用秩序得到了进一步规范和完善，利用药品谋利的操作空间不断压缩，部分药品生产、流通、销售企业转战医用耗材市场。国家卫生计生委从去年各地反映的行风问题线索中，发现了医用耗材采购中涉及商业贿赂、使用与个人收入挂钩、医用耗材与设备捆绑销售等问题，并据此开展了专题研究，“结果显示开展专项治理工作十分迫切”。
一位药物政策专家指出，取消药品加成、实施购销“两票制”的全面推开，加之政府对医院药品收入占比的约束，使得过去饱受诟病的医院过度用药、不合理用药问题不像以往那么突出；然而在药占比快速下降的同时，不少医院的耗材收入占比却在快速上升。“过去，药品行业低水平重复、恶性竞争、底价包销层出不穷，导致了大量因药致富的自然人，产生了恶劣后果。”该专家表示，10年前药品行业盛行的某些行为，在今天的医疗器械、医用耗材行业又暗潮涌动，“对器械耗材行业进行规范的重要性和必要性，一点也不能掉以轻心”。
“开展医用耗材领域的专项整治，有利于进一步推动‘三医联动’，深化医疗产品领域的供给侧结构性改革”，专家表示，在转变医疗卫生行业运行机制、实现“腾笼换鸟”的医改大背景下，解读《方案》时如此表述，说明政府部门已经意识到，持续深入推进医改，“接下来要腾的笼子就在这里。”
“医用耗材领域确实存在一定问题，但‘害群之马’毕竟是个别现象。”专家同时指出，必须客观看待医用耗材费用上涨的合理因素，随着我国医疗技术水平、医疗安全要求的不断提高，新技术和新项目得到大量开展；同时，患者对卫生材料全面性、多样性、安全性等需求也在增加，这必然会在一定程度上拉高医用耗材的使用数量和金额。