医改进行时●医改示范县：改革见效靠联动

　　去年4月，安徽省天长市、福建省尤溪县、江苏省启东市、青海省互助土族自治县被确定为国家级公立医院综合改革示范县（市），国家期望以这些精挑细选的示范县的改革实践为榜样，带动全国县级公立医院综合改革的深入完善。1年多来，这些先行示范者开展的实践探索在县级公立医院综合改革示范工作即将提速扩面之际，成为业内外关注焦点。

　　 ■书记、县长要真重视

　　安徽省天长市委书记金维加介绍，该市医改领导小组实行“双组长”制，由书记、市长共同担任组长。“到了县级层面，推动综合医改更要依靠主要领导直接抓政策落实。”金维加对自己多年来抓医改的工作经验进行了总结，“随时听、随时问、常调研，难题不推给分管同志、不甩给部门同志。”

　　“落实院长年薪制、设置公立医院总会计师、扩大按病种付费范围、落实基层高级技术职称专项补贴，这些都是由市委、市政府主要领导直接拍板推进的具体事项。”谈起医改，金维加言语中充满自信。根据相关工作记录，自2016年以来，金维加先后到全市各医院调研21次，召集有关部门和医院负责人探讨谋划医改30余次。“市长朱大纲更是把医改直接抓在手上，先后组织召开公立医院管理委员会全体会议20余次，积极落实各项医改政策。”

　　目前，4个改革示范县（市）均成立了由县委、县政府主要领导任组长的医改领导小组，及代表政府行使办医职能的公立医疗机构管理委员会，力图对分散在编办、卫生计生、人社等部门的相关职能进行归拢，形成高效的改革决策和推进机制。

　　青海省互助县委常委、医改办主任张宏伟介绍，为全力推进互助县综合医改，青海省专门成立了由省医改办主任任组长，省、市、县各有关部门充分参与的工作协调小组，明确了需重点研究解决的医保支付标准、重点学科建设、人才培养、人事薪酬、信息化建设等5个方面难题。

　　“推动县域医改，书记、县长要真重视，有县级领导带头干，乡镇、村级干部也不能袖手旁观。我建了一个微信群，要求14位乡镇书记把所辖村卫生室都跑一遍，跑完直接通过微信汇报情况。”金维加说，现在天长市已形成了党政领导谋医改、市镇村三级书记推医改、各部门联动抓医改的良好局面。

　　 ■建立有生命力的好机制

　　医共体、医联体、医疗管理集团，尽管具体名称各不相同，各改革示范县（市）均在县域内成立了上下联动的医疗联合体，并着力构建现代医院管理制度。

　　福建省尤溪县卫生计生局副局长邱华务介绍，该县通过建立公立医院现代管理和总会计师制度，严格实行管办分离、全口径目标预算和全成本核算，建立院长考评体系，考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，促使院长主动加强医院的科学化、精细化管理。青海省互助县则聘请16名国家、省、市专家组成第三方评价指导组，定期对公立医院医疗总费用、自费药品及医用耗材占比等重点指标进行考核评价，并将考核结果作为确定财政拨款等的政策依据。

　　与此同时，各示范县（市）都积极推行薪酬制度改革，充分调动医务人员参与改革的积极性。青海省互助县，按照高于其他事业单位职工平均工资30%的水平确定医务人员薪酬工资，并将医院收支结余的35%核定为绩效工资总量。江苏省启东市按照该市其他事业单位绩效工资基准线的180%核定公立医院绩效工资，并考虑到医务人员职业特点，再增加绩效工资总量的15%用于加班、夜班等的劳动报酬。福建省尤溪县则创新分配机制实行医院工资总额制和全员目标年薪制，确定住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师封顶年薪为10万元～25万元。

　　江苏省启东市卫生计生委主任薛峰介绍，该市医疗管理集团在管理上坚持统一发展规划，服务上建立分工协作机制，形成责任和利益的共同体，按照现代医院管理制度的要求充分给予公立医院自主发展的空间。“通过推行编制备案管理，核定集团人员总量，下放招聘权限，实现城乡资源统筹配置。”薛峰说。

“　　改革要建立有生命力的好机制，各管理部门也要相信好机制的约束力，不能放权不放手、放手不放心。”金维加表示，今年以来，安徽省天长市进一步推进紧密型医共体建设，重点是进一步厘清管理部门与公立医院的责权利关系，使医共体牵头医院能更好地管理和带动基层医疗服务能力提升。

　　 ■“腾笼换鸟”引发诸多变革

　　按照“腾笼换鸟”的思路改革公立医院补偿模式，进而带动收入结构、服务模式、支付方式等一系列变革，成为改革示范县（市）着力推进的重点改革内容。

　　尤溪县所隶属的福建省三明市，“为用而采、去除灰色、价格真实”的采购政策充分挤压了药品价格水分，引得各地争相与其联手，在更大范围内组成药品采购联盟。2016年6月，该市又针对县级公立医院在用医用耗材（试剂）进行联合限价采购，进一步奠定改革“腾笼”的基础。邱华务说，在同时进行的医疗服务价格调整中，尤溪县已先后5次动态调整了4700多项医疗服务价格，进一步优化医院收入结构，实现“换鸟”的目标。2016年，尤溪县总医院、中医院药占比（不含中药饮片）分别为24.08%、22.89%，医务性收入占比为35.22%、37.97%，医院收入结构进一步优化。

　　“三医真正实现联动改革才能取得实效。”邱华务介绍，福建省尤溪县在做好“三保合一”扩面提标的同时，以创新医保支付方式为切入点，按照“统筹包干、超支自负、结余归己”的原则，将结余医保基金纳入医院医务性收入，促进各级医疗卫生机构增强节约医保基金意识，调动其从事健康促进工作的积极性。截至今年6月，尤溪县总医院主治及以上医师驻乡驻村服务844人次，成功带动11个病种的治疗下沉至基层。

　　安徽省天长市、江苏省启东市同样在预留相关部分后，将新农合基金向县域医联体进行打包预付，由牵头医院统筹管理；同时建立分工协作机制，构建县域内分级诊疗制度，取得了令人鼓舞的改革成效。安徽省天长市明确了县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单，2017年上半年，全市市域内下转患者数量已超过上转患者。今年1月～6月，江苏省启东市市级医院住院患者同比增长4.5%，基层医院住院患者同比增长10.5%，患者县域内就诊率达88.7%。