全国深化医改经验之药品改革：“三医联动”需要开路先锋

　　 药品供应保障制度是深化医改的5项基本制度之一。新一轮医改启动以来，我国药品领域经历了一系列重大改革和调整，在“三医联动”改革中充当开路先锋。在2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，与会者为推动深化药品领域改革提炼经验、献言献策。

　　 基本药物制度进入“新纪元”

　　 国家卫生健康委体制改革司督导评价处副处长周小园表示，近年来，我国在优化药品生产流通使用、保障短缺药品供应、完善国家基本药物制度、开展国家药品集中采购和使用试点等方面，出台了一系列政策。围绕药品研发、生产、审批、采购、流通、使用全链条各环节，推进供给侧结构性改革，进一步降低了虚高药价，为推进医疗服务价格改革腾出了空间、夯实了基础。

　　 2018年，我国对基本药物制度作出重大调整，国家基本药物品种由520种增至685种；明确基本药物覆盖临床主要病种，注重药品临床价值，坚持调入调出并重等原则。

　　 山东省卫生健康委药政处处长张韬说，该省坚持推动全面配备、优先使用，细化制定使用比例、强化绩效考核、探索全额保障，以保证基本药物主导地位。同时，指导多地开展基本药物全额保障试点工作，选择高血压、糖尿病等慢病用基本药物20余种，与慢病管理、家庭医生签约、医保报销紧密融合、共同推进。目前，山东省基本药物全额保障试点范围包括5个地级市、1个县级市，覆盖全省人口的35%。

　　 在基层医疗卫生机构难以用上大医院开的药，一直是困扰不少患者的难题。随着各地对基本药物配备使用要求作出相应调整，特别是新版基本药物目录调整后，这一问题得到明显解决。

　　 目前，浙江省已全面推开县域医共体建设，并在药品、医用耗材领域开展统一管理，统一用药目录、统一药品采购、统一基本药物使用比例、统一药事管理。“这么做就是要解决上下用药衔接问题。”浙江省卫生健康委医政药政处处长俞新乐表示，“此前，有不少慢病患者表示，在县级医院诊断用药后，到家门口的社区卫生服务中心却买不到相关药品。2018年，上述政策随医共体建设同步实施后，赢得了百姓掌声，在用药衔接上为双向转诊创造了条件。”

　　集中采购是改革切入点

　　 随着机构改革的落地，药品采购成为医保部门的重要职能。“我国绝大多数药品已经进入价格完全放开的阶段，药品采购也进入一个新的时期。”中国药科大学国际医药商学院常峰教授表示，“国家层面已开展了抗癌药医保谈判、组织‘4＋7’国家集中采购试点等工作，但大多数地方仍在坚持集中采购的原则下，尝试着药品采购的不同探索。”

　　 “‘三医联动’改革的关键是理顺价格体系，使医院收入结构、医疗市场价格体系合理化。”广东省卫生健康委药政处处长罗震旻认为，进一步完善药品集中采购制度是推动“三医联动”改革的切入点。

　　 2016年7月，广东省深圳市开始启动公立医院药品集团采购（GPO）改革。罗震旻说，与广东省集中采购平台相比，集团采购目录内同通用名下的药品品规数减少了32.88%，实现了采购目录“大瘦身”，促进了公立医疗机构药品目录优化和统一。“深圳GPO采购药品价格综合降幅达到21.99%，一年即可为深圳市节省药品费用15.16亿元，这为后续调整诊查类、护理类、手术类等700余项医疗服务项目价格创造了空间。”

　　 陕西省在药品联合采购方面，也通过持续探索积累了一定经验。该省卫生健康委药政处处长李杨介绍，陕西省在2016年指导10个设区市分别组建药品耗材采购联合体，依托辖区内规模较大的综合医院，选取价格高、采购金额大、采购数量多的药品、耗材，开展带量议价采购，进一步降低药品和医用耗材虚高价格。其中，西安市成功采购药品1291个品规，价格平均降幅为8%，单品种价格最高降幅达92%。

　　 此外，陕西省从高值医用耗材入手，主导组建省级采购联盟，开展跨省区联合采购。据李杨介绍，2018年7月，省际联盟共同开展了进口抗癌药品专项采购工作，议价结果与联盟省（区）挂网价格相比，平均降幅达11.3%，每年可节约采购资金0.91亿元。

　　以总药剂师制度促合理用药

　　 强化合理用药管理，才能在提高患者用药安全和质量的同时带来药品费用的降低。

　　 2012年9月，北京朝阳医院在全国率先聘任总药师，负责医院药事管理工作，促进药事管理的垂直化、专业化。该院将全院合理用药管理工作划归给药事部，在总药师负责下，通过建立健全合理用药管理制度、规范优化医生用药行为，针对医院、药学部门、药师分别建立科学的合理用药绩效考核体系，积极探索医院药学转型发展。

　　 据北京朝阳医院药事部副主任安卓玲介绍，在前期开展处方点评的基础上，该院建立包括30余万条规则的审方规则库，依托合理用药软件，在全国率先实行全处方前置审核。此外，该院持续推出领先的合理用药管理举措，建立路径式用药管理模式，通过制定应激性溃疡预防用药临床路径，实现例均药费降低66.2%、医院获得性肺炎发生率降低79.08%，被列入北京市医管局2018年重点工作和消化协同中心项目。

　　 实施总药师制度是促进临床合理用药、提高医疗质量和管理创新的重要手段。与传统药剂科以药品供应保障、提供技术服务为中心的技术科室定位不同，总药师制度下的药学部门是以医院运行管理、药事管理为中心的“技术科室＋职能科室”。

　　 在北京朝阳医院的深入实践和积极推动下，总药师工作模式已在陕西、山东、新疆等地的多家医院试点。自2017年起，陕西省在宝鸡市选取了10家二级以上公立医院开展了总药师试点，并成立了全省总药师专家咨询指导组，试点医院在医疗成本控制、合理用药和医保资金节约等方面取得了初步成效。