问道医改核心：循序渐进完善补偿机制

　　上游是制药企业，下游是患者，医院是医药产业链中承上启下的重要环节。在中国的医疗卫生体制改革浪潮中，医院改革扮演着极为重要的角色。

　　5月28日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《任务》），医院改革被列为医改重点任务。那么，医院改革的核心又是什么？

　　 为何看病难、看病贵？

　　“看病难、看病贵”的现象在中国早已司空见惯，药品价格的持续上涨给普通百姓的生活不断添堵。截至目前，医院市场化改革让中国的医药行业飞速发展，也酝酿了不少顽症。

　　上世纪80年代，医院开始市场化改革，为了在竞争中求得生存，医院学会了挣钱，即对进入医院的药品价格在招标之后，顺加15%的价格销售，这样，药品逐渐成为医院轻松获得利润的重要手段，医生在处方中更多向医药倾斜。

　　有关资料显示，一个收入20亿的三甲医院，至少40%的收入来自药品，即8亿为药品收入，如果取消15%的加成，医院将减少收入1.2亿元。

　　“看病难、看病贵”到底是一种医疗体制病，由于国家公共投入不足，又没有及时建立起有利于医院改革与发展的筹资机制，从而使医院生存环境恶化，加上政府监管缺位，导致医院的公益属性与市场化生存方式发生严重分裂，医疗机构陷入无序竞争状态，中商情报网产业研究院研究员黄晴云向记者表示。

　　黄晴云补充，医院依靠信息不对称和行业技术垄断来牟利的做法，进一步加剧了医疗资源浪费和医疗费用畸高的趋势，老百姓“看病难、看病贵”势在必然。

　　2009年4月6日，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的公布，孕育近3年的新医改转入施行阶段。《意见》公布后的第二天，国务院趁热打铁发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》。其中，“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。

　　然而，公立医院改革的推进并不顺利，到目前还没有取得实质性进展。改革过程中，政府没少补偿医院。到头来，政府花了好多钱，由于高药价的存在，在招标采购、中间流通环节、医院环节、制造企业环节共同串出了一个畸形结果。

　　 新政能否治旧疾

　　5月28日，《任务》对深化医改面临的主要问题、具体措施、需要建立的新机制、改革重点任务责任部门及完成进度等情况进行了梳理，提出2014年深化医改重点工作任务，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，用中国式办法破解医改这个世界性难题。

　　深化医改工作文件每年都会发布，但今年首次将公立医院改革列在各项改革之首，可见公立医院改革的重要性。不仅如此，今年医改工作明确了具体时间和具体负责部分，改革措施的落实更有针对性。

　　公立医院改革，把县级公立医院综合改革作为公立医院改革的重中之重，年内将启动第二批县级公立医院综合改革试点，同时还将扩大城市公立医院综合改革试点。

　　在今年4月，国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，要求2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市），2015年全面推开。县级公立医院改革再次提速。

　　《任务》还首次提出公立医院的规划布局，按照每千常住人口医疗卫生机构床位数为标准≤4张，严格控制公立医院床位规模和建设标准。按照工作安排，《全国卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》有望在9月出台，公立医院的无序过度扩张有望得到抑制，为社会办医保留市场空间。

　　 建立完善的补偿机制

　　公立医院改革就是要实行公益性的改革，“医院改革就是要打破公立医院的垄断性质，医院改革根本核心在于建立补偿机制。”黄晴云表示。

　　黄晴云指出，不论是破除以药补医、改革服务补偿机制，还是建立现代医院法人治理结构、推进人事分配制度改革，公立医院改革归根到底是要在体现政府承担公立医院责任的同时，体现医疗机构的公益性。为此，就要解决医院投入和有效利用问题。

　　分析人士指出，此次《任务》中对公立医院改革试点在范围和深度上都提出了更高的要求，可以预计的是随着公立医院改革的逐步深入和药品加成的逐步取消，建立新的补偿机制将成为医院管理者需要面对的重大课题。

　　取消以药补医机制只是公立医院改革的第一步，改革真正的深水区是建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。所以建立完善的补偿机制是医院改革的核心，黄晴云再次强调。

　　公立医院收入来源减少，虽然服务价格调整可以使医院获得一定的补偿，但迫于生存压力，业内对于医院通过大幅提高医疗服务价格以及其他渠道增收表示担忧，新政是否会使医院改革走向另一极端？

　　对此，黄晴云认为，随着公立医院改革的逐步深入和药品加成的逐步取消，将建立新的财政补偿机制，政府财政补贴投入加大。此外，面对药品加成取消需补贴、大型设备回购需资金的局面，地方政府也将会加速推进符合条件的公立医院改制或托管，这也为相关医疗服务企业加速行业并购扩张提供了有利条件。

　　除此之外，取消药品加成后，医院收入结构的变化还将影响医院内部医务人员的收入分配方式。

　　国家要完善公立医院人事分配制度，进而需要改革医务人员薪酬制度。医务人员的收入按新的绩效考核标准发放后，医务人员的收入将不体现在药品上，而是由服务患者的水平和数量决定。

　　黄晴云表示，改革医务人员薪酬制度，一方面要做到公平而合理，根据医务人员岗位的工作量、工作强度、难度等因素制定薪酬制度；另一方面，要有竞争激励性，医院落实医务人员全员聘用和岗位管理，建立竞争性用人机制，有效地激励优秀人才的发展，应针对员工特点制定灵活多元化的薪酬竞争结构。

　　 医改需循序渐进

　　“迄今为止，医改的推进之所以没能像许多人想象的那么迅速，已有成效和对今后的预期也没有那么乐观，关键是因为对一些根本性的问题还认识不清楚、认识不统一，因此医改举步维艰。”中国社会科学院中医药国情调研组负责人陈其广向记者表示。

　　陈其广认为，在那些没有妥善解决的根本问题中，首先是我国医药卫生工作总体上的方向和体制问题。他强调，有一个决策的基本规律是必须认识清楚：在技术路线、经济成本和制度稳定性三者之间存在着非常直接和明显的因果关系。

　　要使得经济成本、制度稳定、技术路线得到协调发展，需要时间来证明，更需要一份耐心。

　　方正证券表示，在当前体制下，公立医院改革推进困难，难度极大，很难在短期内生效，需要财政支持、人事政策、监管措施等一系列配套，加上公立医院存在的问题由来已久，仅靠体制内的小幅调整，无异于隔靴搔痒。

　　全国政协委员、北大医学部主任助理吴明认为，“医改，尤其是公立医院改革十分复杂，需要多个部门、多个系统统筹协调推进，很难一蹴而就。”

　　吴明指出，公立医院的改革涉及多个部门，发改委管医疗服务价格和医院建设，财政部管医院投入和事业单位资产，人社部管医保支付和在编人员工资和绩效考核，还有组织部门和编办管医院院长的任命和人员编制。

　　此外，各项改革措施也要相互配套，同步推进，即支付方式改革，与实施临床路径、医疗服务质量监管等同步推进，并通过支付方式改革建立有效的激励和约束机制，在调动医生积极性的同时，也规范医生的行为。

　　吴明强调，未来的医改仍需上下结合，尤其是公立医院改革，需要通过地方探索，寻求解决问题的路径和方法，在此基础上不断完善政策和方案设计，并通过高层协调和推动。

　　我国的医院改革没有成熟的模式可以模仿，一切模式、路径、方法都需要通过经验的积累一点一点来完善，否则只会带来新的问题。

　　医院改革需要循序渐进。