贵州：照进医患关系的又一缕阳光 ——医责险“贵州模式”解读

　　贵州，我国脱贫攻坚的主战场，医疗资源相对匮乏且分布不均。而在这里，医疗责任保险（简称医责险）的推进却先人一步，摆脱了发展缓慢、叫好不叫座的“怪圈”，形成了多方受益的“贵州模式”。

　　实施3年来，创造了投保机构数量最多、参保率最高、覆盖面最广等多项全国纪录的贵州医责险统保项目有何独特之处，本文将为其勾勒出一个清晰的“影像”。

　　 什么是医责险

　　我国《侵权责任法》出台后，医疗责任保险可解释为医疗损害责任保险，即医院作为投保主体，对其医务人员在诊疗过程中，因执业过失造成患者人身损害，保险公司按照保险合同的约定负责赔偿。医疗责任保险属于法人保险，一般由医疗机构作为投保人。

　　在我国，医责险已不是新鲜事物。早在上世纪80年代末，多省市已开展医责险，但由于体制环境、宣传、认识等多方面原因，其发展速度迟缓，在解决医患纠纷中的特殊作用未能得到发挥。

　　2000年，随着医疗风险意识的提升和国家相关政策的推进，各地开始大力发展医责险。2014年，国家五部委联合发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》，要求到2015年年底前，全国三级公立医院参保率应达到100%，二级公立医院参保率应达到90%以上。

　　虽有政策的“加持”，近年来，医责险的推进速度仍未加快。业内人士认为，医疗机构投保积极性不一，保险公司承保积极性不高，产品“不接地气”是医责险“雷声大雨点小”的主要原因。

　　从数据看进程

　　前有诸多经验教训，医责险在贵州的推进积极但不失审慎。

　　2014年，贵州省医疗卫生主管部门及贵州省司法厅、财政厅、保监局、中医药管理局联合发布《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》，并建立医责险联席会议制度。《方案》确定，医责险设计遵循“政策引导、政府推动、属地管理、市场运作、保本微利”的工作思路。2015年3月，贵州省医疗卫生主管部门通过公开遴选，确定中汇国际保险经纪股份有限公司为贵州医责险保险经纪公司，全程为医责险提供专业化服务。

　　2015年下半年，在充分征求各级医疗机构对设计方案的意见后，《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》得以确定，并在当年10月通过公开招投标，组成了以中国人保财险贵州分公司为主承保，平安财险、太平洋财险等6家保险机构共同参与的共保体。至此，“投保人（被保险医疗机构）+经纪公司+保险公司”这一架构尘埃落定。

　　2015年12月，随着贵州省骨科医院首家投保，医责险在贵州“扬帆起航”。

　　据《贵州医责险工作报告》显示，从投保医疗机构数量来看，2016年7588家、2017年8066家、2018年9035家；保费规模从2016年的1.27亿元增长至2018年的1.49亿元。另外一个指标——出险理赔速度也很能说明问题。3年来，共发生案件3465件，完成理赔3214件，已决赔款2.297亿元，结案率达92.8%，最快一例结案时间仅36小时。

　　统保是基础，也是必须

　　在全国范围内，贵州医责险首次采取全省覆盖推进的模式。贵州省卫生健康委有关负责人认为，贵州省医疗资源较为短缺，医疗风险问题比较突出，只有实行全省统保，才更有利于风险分担机制发挥作用，促进各级医疗机构服务能力的提升。

　　3年来的实践证明，全省统保的方式确实彰显了保险的共济作用，尤其对基层医疗机构帮助很大。

　　中汇国际保险经纪股份有限公司副董事长、执行总裁吴玮华认为，政府主导的医责险模式兼顾各方利益，形成了良性循环，在有效利用保险机制化解医疗机构执业风险的同时，能更大限度地为广大患者享受优质安全的医疗服务提供保障。

　　众所周知，只有参保的医疗机构数量足够多，“盘子”足够大，保险模式才能有效运转。而仅靠医疗机构自愿投保，保险的“大数法则”难以迅速发挥作用。因此，贵州省卫生健康委将医责险投保情况纳入“平安医院”考核体系，并作为医疗机构医疗质量安全和等级评审工作的考核内容。在强有力的政策引导下，统保启动仅半年，贵州就实现了一、二、三级公立医院100%投保，村卫生室60%投保。

　　人保财险贵州分公司总经理文弢将医责险比作机动车辆管理中实行的交强险。作为强制执行的险种，交强险在多年的推进过程中已被人们普遍认可。文弢说：“以往，对保险公司来说，投保的医疗机构足够多时，可根据以往的统计数据计算出某种损失发生的概率，据此计算可能发生的损失并确定收取多少保费。同时，还能让保险公司更快理赔，从而保障医院和患者的权益。”

　　从“要我保”到“我要保”

　　3年来，贵州医责险累计为全省2万余家次医疗机构提供了近300亿元的医疗风险保障。各级医疗机构切实体会到医责险带来的“好处”。

　　“在合理的保费之外，我们更看重服务。”贵州医科大学附属医院作为一家三级甲等医院，对医责险有着自己的理解。该医院法规科科长李福强说：“以往，作为院方代表，我在处理医疗纠纷时发现，患方情绪很容易失控。医院都希望保险公司能够帮我们把纠纷从院内引到院外。但受专业所限，保险公司做不到，反而给医院增加了索赔的繁琐度，这就是大医院和医责险‘不亲密’的原因。”

　　加入统保后，医疗纠纷的处理过程从根本上得到转变。据李福强介绍，医院报案后，保险公司和保险经纪公司工作人员会第一时间赶赴现场，与医务人员一起快速梳理诊疗过程中的问题，理清责任，并制定合理的赔付方案。“保险工作人员对常见的医疗事故、医疗差错比较了解，熟悉患者心理。他们与患方直接沟通，能最大限度地避免医患矛盾。”

　　李福强给予充分肯定的正是贵州医责险模式中的“保险前置”服务。此外，“风险管理”服务也给予医院很大获得感。保险经纪公司针对每次医疗纠纷暴露出的风险点编制《风险管理建议书》，与高风险科室医护人员针对案件进行面对面现场剖析，从而提升了医护人员对医疗风险的认识，加强了医院医疗质量和医疗安全管理水平。

　　“任何人都不愿发生医疗纠纷。但纠纷发生后，将医务人员囿于谈判，不仅进一步加重其心理负担，也不利于提升医疗技术水平，反而可能挫伤他们开展新技术的信心。将‘风险’转化为‘经验’才是最终目的。”李福强认为。

　　经贵州医责险统计发现，三级和二级医院因承接了大部分疑难、危重患者，出险概率相对最高。而从专科方面分析，妇产科和妇产医院则有较高出险率。

　　2017年，贵州某医院妇产科因沟通不到位，导致新生儿出生后重度窒息。在此例医疗纠纷处理中，经纪公司积极协调保险公司和医院就诊疗过程中的瑕疵点进行梳理，制定纠纷调解方案。在多次引导患方进行医疗事故鉴定、司法鉴定或申请医疗纠纷人民调解未果的情况下，由保险公司依据梳理出的诊疗瑕疵进行定损评估及理赔谈判。达成协议后，医院授权保险公司直接向患方支付经济补偿。事后，经纪公司针对案件风险点向医院递交了《风险管理建议书》，在涉事科室的早交班会上与医护人员就患者识别、患者沟通、诊疗规范做了交流，赢得了院方的信任和好评。

　　作为乡村医疗健康保障的“守门人”，乡村医生承载着辖区农民预防、保健和一般医疗服务的重任。虽出险风险不高，他们有没有必要参保医责险？贵州省威宁县卫生局党组成员李军认为，村卫生室加入医责险是非常有必要的。“村卫生室多为个体运营，面临多重发展困境。如果遇到医疗纠纷，他们的抗风险能力是非常弱的，很可能倾家荡产，甚至关停诊所。”

　　作为国家级贫困县，威宁县深知，要做好健康扶贫，就必须关注乡村医生。2019年5月，该县出台文件，要求包括村卫生室、乡镇卫生院在内的各级医疗机构投保医责险。“1家诊所1年一次性缴纳1600元的保费，却为村医提供了极大的保障，稳定了村医队伍，让他们可以更加安心地承担起百姓的基本卫生服务。”李军说。

　　贵州医责险虽对民营医院是否加入未做硬性规定，但截至2018年年底，共有6909家民营医疗机构主动参保。医责险推行之初，多数民营医疗机构采取观望态度，且难免算算保费的“小账”，有的医院则抱有侥幸心理，认为医疗纠纷不会落到自己头上。但据分析，民营医院一旦发生医疗纠纷，医方承担责任比例相对较大，单个案件赔偿金额普遍较高。

　　凯里市爱康医院是一家成立十几年的一级综合性医院，也是黔东南州率先参保医责险的民营医疗机构之一。该院院长高贵祥认为，加入医责险对于民营医疗机构而言，无异于多了一层保障。“当前，国家鼓励社会力量办医，民营医院迎来了新的机遇期。但民营医院也要清醒地认识到，自己起步晚、底子薄，发展比较艰难。而加入医责险统保，可以有效转移部分风险，还能够了解其他同类型医院的纠纷发生情况，引以为戒。这对民营医院的技术提升和整体发展起到了保驾护航作用。”

　　“枢纽”不可取代

　　不可否认的是，在某些地方医责险的运行过程中，保险经纪公司的职能仅止步于前期保险方案制定、保险公司招标等，后期作用有限。而在贵州医责险的架构中，保险经纪公司的“天花板”已被打破。其在合规前提下，充分拓展自身业务范畴，成为该模式良性运转的“枢纽”。

　　吴玮华认为，“执行过程中，达到政府满意的社会效益、医疗机构纠纷得以快速合理解决、患者诉求得到合理回馈、保险微盈利的几方均受益态势，经纪公司应做好综合协调工作。在贵州医责险模式下，保险经纪公司的‘枢纽’作用得到了最大化释放。”

　　在此背景下，中汇国际集合了全省医疗机构的服务需求，协助贵州省卫生健康委设计和优化了医责险产品，并对保险公司的资信和服务质量进行专业审核，在日常工作中当好保险公司的协调和督导者，促使保险公司提升服务主动性。目前，中汇国际在贵州9个地州市均设置了服务人员，负责联系政府，协调保险公司，为医疗机构提供随叫随到的“保险前置”服务。

　　作为参保医疗机构数连续3年排名全省第一的地州市，黔东南州公立医院参保率达100%，村卫生室参保率也达到80%。黔东南卫生健康局相关负责人表示：“中汇国际负责全州医责险项目的组织、协调、推动、落实及总结等整体工作，真正发挥了‘参谋’和‘助手’的作用，大大减轻了政府部门的工作压力，同时为参保医疗机构进行风险评估、答疑解惑、提出投保建议，并代为索赔、调节赔付纠纷等。”3年来，随着医责险的全面覆盖和不断完善，黔东南州建立起医、患、保三者互信的关系，化解了众多医疗纠纷，未发生一起因医疗纠纷导致的群体性事件。

　　与黔东南州比邻的黔南州，在推行医责险的第一年即成为统保完成速度及覆盖面、县级医疗机构全覆盖率、基层医疗机构参保率、医疗纠纷案件处理率4项全省第一。黔南州卫生健康局副局长王先坤表示，中汇国际结合政策，广泛参与医疗纠纷预防与处理工作，并给出诸多良好建议，这对当地医责险起到很大助推作用。

　　中汇国际3年来共组织各类医疗风险、医疗纠纷预防预处理培训数十次，受众数千人。公司还邀请北京医疗界、法律界专家在贵阳举办了两场高水平的医疗风险管理论坛及研讨会。“基于保险，关注风险，只有这样，经纪公司才能为投保人不断创造价值。”吴玮华说。

　　此外，经纪公司还有一个特殊职责。由于医疗纠纷的特殊性，医院与医院在此方面的信息几乎是相互屏蔽的。中汇国际每年将具有代表性的案例提炼汇总为《理赔案例汇编》，免费供医护人员学习借鉴，从而提升其医疗安全意识。“对医院来说，这是非常真实且有价值的素材。”吴玮华坦言，“作为经纪人，我们注重自身价值构建，立于保险，高于保险，发挥保险拾遗补漏的功能，让医院拥有获得感，患者拥有安全感。”

　　“两个前置”让防范窗口前移

　　国家五部委于2014年出台的《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求，“支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道调处医疗纠纷，形成医疗纠纷和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。”贵州医责险由此在全国率先推出“保险前置”服务。

　　正如前文中所表述，“保险前置”即保险机构及时、全程介入医疗纠纷调处，把医疗纠纷中的医患矛盾快速转化为患方与保险人之间的经济补偿谈判，快处快赔。此举改变了以往协议达成由医疗机构先行垫付给患方，再由医疗机构整理资料向保险公司索赔的流程，是把医疗纠纷从院内引导向院外的有效举措。

　　为确保“保险前置”服务落到实处，2018年，中汇国际与人保财险联合下发了《关于进一步加强和优化医疗责任保险服务工作的通知》。《通知》进一步明确了贵州医责险政策法规解释权的归属，对承保公司、经纪公司的职责、分工和服务考评机制做出进一步明确，要求建立专项服务团队，与各级卫生健康主管部门、医疗机构建立常态化的工作联系机制及重大舆情监控体系，并就医疗风险培训工作提出明确要求。

　　《保险法》中关于责任保险优先保护第三人利益的原则在“保险前置”中得以凸显。中汇国际医药卫生风险部李健解释，在医责险范畴，“第三人”就是医疗纠纷中的患方。医疗纠纷发生后，保险公司和保险经纪公司负责人第一时间介入医疗纠纷，把医患矛盾转换为患保索赔维权。对于各种调解方式仍无法达成调解的案件，由保险公司以预赔款方式向患方提供司法鉴定所需费用。此举极大地减轻了患方的维权成本，有利于引导纠纷处理走向法制化。

　　经常奔波在一线的人保财险黔南州分公司医责险服务团队队长焦志明认为，当患方直接面对保险公司和经纪公司时，沟通往往更加顺畅。此外，以往理赔程序复杂、提供材料众多的情况为医院所诟病。而医责险则做到了出险理赔资料“极简化”，只需提供调解协议书、患方及关联人身份证明材料和收款收条等4项必须资料即可。

　　在黔南州、遵义市、六盘水市、黔东南州，“保险前置”服务得到越来越多医疗机构的认可。在遵义市，由保险公司以赔付方身份进入司法程序赢得了医疗机构的高度好评，进一步把医疗机构从纠纷处理中解脱出来。

　　2016年7月，贵州省某三甲医院在施行心血管搭桥术后，患者不适导致死亡，多名家属聚集医院讨要说法。接到医疗机构报案电话后，保险经纪人当即通知主承保公司服务团队抵达现场。在与医疗机构充分梳理诊疗过程中存在的瑕疵后，由保险公司出面告知患者医疗责任鉴定及医疗纠纷调解的程序和部门。与此同时，保险公司与医疗机构进行了经济补偿的评估，最后由保险公司出面与患方进行沟通，达成赔偿协议。患方家属当即就自己情绪化语言向医疗机构进行诚恳道歉。该案例从纠纷发生到赔付完成仅36小时，创造了结案时间最短的纪录。在贵州医责险案例库中，此类典型案例为数不少，充分体现了“保险前置”在维护和谐医患关系中的作用。

　　除了“保险前置”，“医疗纠纷人民调解服务前置”也是保证医责险顺利运行的“法宝”。

　　“医疗纠纷调解一般采用院内调解、人民调解和司法调解3种形式，”贵阳市医疗纠纷人民调解委员会（简称医调委）主任王丹介绍，“对于院内调解不成的，往往采用人民调解的方式。按照相关规定，赔偿金额达1万元以上的，应采取人民调解的方式，由医调委介入，从而将医疗纠纷有效引向院外。在调解过程中，引导患方依法维权是关键。”据悉，贵阳市医调委自2016年8月正式受理医疗纠纷案件以来，调解成功率达85%。

　　在现有的“两个前置”之外，建立完善的“法律服务前置”体系对处理医疗纠纷同样具有重要意义。“有医学专业背景的律师介入医疗纠纷处理，能更敏锐地发现诊疗过程中的瑕疵点，从而为医疗机构和患方快速解决纠纷，提供法理和案例的支持。”李健表示，“下一步，经纪公司将帮助全省进一步完善法律服务前置。”

　　当前，贵州医责险已进入良性运转轨道，此时建立一个较为完善的风险共担模式呼之欲出。吴玮华认为，目前的医责险并不能完全分担全部的医疗风险，在某些地区试行的职业医师责任保险和针对患者的手术意外保险等可作为有效补充。这需要医生和患者均转变观念、提高认识。

　　在采访过程中，多家医疗机构法规科负责人均趋向一个观点：任何医疗行为均具有一定风险。如果医方因惧怕风险和责任而不敢救治高危患者，选择最保守的治疗方案或不予治疗，将导致患者健康受损及医学的止步不前。而医责险更像是照进医患间的又一缕阳光。医患双方，承认风险，面对风险，医生仍愿意为救治患者付出最大努力，这应该是医责险诞生的最大意义。