关注营养改善②：临床营养需“正视听”

　　长期以来，临床营养在临床诊疗中的地位未得到应有重视。实际上，营养不仅可以起到治疗和辅助治疗的作用，还能在降低并发症发生率、疾病死亡率，提高患者的生活质量等方面发挥重要作用。

　　 医源性营养不良较普遍

　　中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员、首都医科大学附属世纪坛医院临床营养科主任石汉平给记者展示了三组患者入院前后对比的照片。照片清晰地看出，患者入院前脸色红润，而入院后，脸上消瘦得可以看到颧骨。

　　“医院营养不良情况普遍存在，这是个比较沉重的话题。对于医源性营养不良，很多人都不愿提及，对医院名声不好。”石汉平直言，有的医生会认为患者瘦几斤很正常，其实不然，营养与预后关联性很高。他认为，营养状况是一项综合指标，可以反映患者整体状态，应该把患者营养状况作为基本生命体征进行常规筛查，对于预后判断会更加清晰。

　　石汉平提供了一项数据。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的3.6万余例常见恶性肿瘤营养状况与临床结局相关性研究显示，住院肿瘤患者中，重度营养不良发生率高达57%，71%的患者没有得到应有的营养治疗，营养不足患者平均住院费用多29%。

　　在石汉平接诊的患者中，很多人经常找到他询问什么食物营养价值高。石汉平认为，营养认知误区的一个重要原因是科普意见不统一。“比如绿豆，A专家说吃绿豆好，B专家又认为吃绿豆不好，这让患者无所适从。科普不是学术讨论，可以阐释自己的观点。科普只能有一种声音，必须保证准确，而且每一条知识都经得住时间检验。”

　　石汉平一直倡导“无饿医院”建设，其中很重要方面就是改善医院膳食，比如提高膳食供应频次、增加膳食种类与风味、改善就餐环境等。

　　 营养科应按独立学科发展

　　2018年，天津的张女士被确诊为溃疡性结肠炎，药物保守治疗无效后，选择了手术。过了1个月，张女士的造口处每天都能引流2000毫升的稀水样便，只能吃点流食，而且还恶心、呕吐。天津市第三中心医院营养科主任齐玉梅回忆，张女士入院时候精神很差，耷拉着脑袋坐在轮椅上，浑身没劲。齐玉梅分析了张女士发病前后的营养摄入情况及化验检查，综合评估营养代谢状态，为她制订了营养治疗方案。经过营养治疗3天后，张女士有了饥饿感，能吃得下东西。25天后，张女士有了“精神头”，基本恢复口食功能。

　　“有很多人认为营养科就是提供营养餐的。”中国医师协会营养医师专业委员会主任委员齐玉梅说，实际上，临床营养是一门独立学科，而非预防医学下的营养，应该强调临床营养学科的概念。并非仅是为患者提供膳食、计算营养食谱的技术性服务，而是拥有独立的知识体系、从评估到检查再到治疗全过程的诊疗性服务。临床营养科不是诊断疾病，而是诊断疾病下的营养状态是什么，从而解决疾病本身以及疾病救治过程中出现的营养代谢问题。营养医生运用营养生化、代谢率测定、人体成分检查等方法，结合疾病分析，选择静脉治疗、膳食治疗等方法进行代谢调整。

　　中国医师协会营养医师专业委会副主任委员、四川大学华西医院临床营养科主任胡雯表示，临床营养具体工作包括营养筛查、评价、诊断、治疗及随访，主要通过肠内营养、肠外营养及治疗膳食（指导）等手段解决患者营养缺乏或营养过剩的问题。

　　齐玉梅曾经与放射科同为一个党支部，见证了放射科由“辅助”向“诊断”的发展，认为临床营养面临同样的发展机遇。

　　政策环境正在逐步改善

　　“作为一门独立学科，拥有知识体系、执业范围、核心技术、明确任务，就一定要有一支专业队伍。”胡雯表示，应该下力气培育多层次的营养专业人员，包括营养医生、营养技师、营养护士。

　　目前，我国临床营养学在专业目录上没有设立，营养医生也没有单独的职称序列。齐玉梅说，长期来看，应从学历教育开始专业培养，按照专科医生的标准培养营养医生；另一方面，对医生进行营养转岗培训，可以解决目前人员短缺问题。

　　齐玉梅一直致力于解决临床营养人才问题。2018年，天津市规定，营养医生可以先注册到内科的职称序列，解决晋升问题。经过齐玉梅的推动，中国医师协会将营养医生纳入规培制度，下一步正在研究进入专培制度，以求同质化培养营养医生。

　　“就像医生诊断开药一样，营养医生也需要开处方。但常见的营养剂还没有进入医院的收费系统，更别说医保报销了。”石汉平说，2018年，新版基本药物目录中已经收录了包括维生素、肠内肠外营养药、矿物质等营养剂，这证明营养剂已经可以作为药品使用，还需要想办法推动这些营养剂进入到医保目录。