关注基本药物制度（下）：单独筹资应是改革方向

　　新一轮医改启动之初，我国明确提出把“基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，其中包括以国家基本药物制度为基础的药品保障体系。不久前，广东省取消所有公立医疗机构使用基本药物比例的强制性要求，再次引发基本药物制度“回归初心”、建立独立筹资机制的讨论。

　　 “先天不足”致基药失宠

　　“围绕基本药物制度，我国已经制定了药物遴选、采购供应、合理使用等一系列政策。”北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士表示，相关数据显示，基本药物质量近年来日趋稳定，抽检合格率明显高于非基本药物；基本药物制度还在一定程度上规范了医疗服务行为、促进了药品的合理使用，同时作为撬动基层综合改革的“起点”和“支点”，对转变基层医疗卫生机构以药补医旧机制起到了重要作用。

　　但包括管晓东在内的不少专家表示，在肯定成绩的同时，也要看到我国基本药物制度仍然存在的问题和不足。

　　世界卫生组织提出，基本药物是指优先满足公众医疗需求的药物，在正常运转的医疗卫生系统中，基本药物在任何时候都有足够的可获得性。基本药物制度要保障即使最贫困的人群、最偏远的地区都能用得上药品。

　　由于我国的基本药物制度承载着控制医疗费用、转变基层运行机制等其他附加职能，其保障公众基本用药需求公平可及的制度本意，反倒被忽略了。管晓东说，我国基本药物制度最大的不足，就是自建立之初一直依附于三大医保体系，并没有建立独立的筹资机制和保障制度，导致基本药物对于不同参保人群的公平性和可及性都存在问题。

　　管晓东表示，医保主要用于大病和住院费用报销的原则，本身就限制了基本药物的补偿。虽然城镇医保目录规定对基本药物实行100%报销，但各地均规定了1000元左右的门诊统筹起付线，即使起付线内使用了基本药物也不予报销；而新农合主要以大病统筹为主，设立个人账户形式的门诊统筹补偿水平极低，这其中当然包括对使用基本药物的补偿。由于基本药物的使用以普通门诊处方居多，上述医保报销政策直接削弱了基本药物的可及性，相比其他药物几乎无优势可言，其意义和作用无法得到充分体现。

　　 无报销优势凸显尴尬地位

　　东部某省份一位知情人士告诉记者，在城乡居民医保整合、新版医保目录出台等新的政策形势下，该省卫生计生部门正在替基本药物“苦口婆心”地要待遇。在520种国家基本药物中，有近400种纳入了基本医保报销甲类目录，但仍有100多种被排除在医保甲类之外，因而无法“享受”住院报销95%的政策；该省正在努力协调人社部门将国家基本药物全部纳入医保甲类目录，并建议针对基本药物取消报销起付线要求。“从目前来看，取得进展的难度相当大，基本药物的基本地位无从体现。”

　　2009年，卫生部等9部门联合印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，明确政府办基层医疗卫生机构须全部配备和使用国家基本药物，确需配备、使用非目录药品，由省级政府统一确定；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。如果强制使用政策尚有值得商榷之处，那么毫无报销优势则实实在在地凸显了基本药物目前的尴尬地位。

　　来自中国药科大学国际医药商学院的一篇论文认为，我国各地在卫生支出、医保报销政策等方面存在巨大差异，由于缺乏专项资金来消除差异，就造成了不同人群很难公平地获得基本药物。经济发展水平越低、医疗卫生条件越差的地区，居民对基本药物的需求就越高；但越是这样的地区，政府越无力承担更多的卫生支出，医疗保障水平也越低，依附于医保报销的基本药物可及性和公平性就越差。

　　一位药物政策专家表示，我国的基本药物绝大多数价格低、利润薄，缺乏专项资金进行鼓励和补偿，不少企业不投标或中标后停产，造成部分基本药物供应出现短缺。

　　 独立筹资需国家统筹考量

　　筹资机制是药物政策的核心要素。专家表示，建立独立筹资机制，可将基本药物作为一个单独主体，由统一的管理部门按照法规规定，从多方渠道筹集足额的资金，以提高基本药物公平性、可及性。目前，我国保障基本药物制度运行的资金，一部分来自医保基金，与各类医保药品和医疗服务混合报销；一部分来自财政划拨，用于补偿基层医疗卫生机构的药品收入损失。

　　基本药物独立筹资是否可行？东部某省一位卫生计生部门工作人员告诉记者，他所在省每年基本药物采购额约为8亿元，来自中央和省级财政的基本药物专项补助约为5亿元，如果市级财政配套到位则可达近7亿元，再加上来自医保基金的基本药物报销金额，完全可以建立一整套独立筹资机制。而这位工作人员坦言，以往考核发现，基本药物专项补助被县级政府截留、挪用的现象普遍存在。

　　专家表示，建立基本药物独立筹资机制很有必要，其核心是保证基本药物预算资金单独运行，并设立专门的管控机构以确保基本药物的生产、使用、付费过程中的补偿能及时到位，提高生产企业积极性、鼓励医师处方行为、降低患者负担水平，从而提高基本药物的可及性。

　　“取消患者在报销基本药物费用时相关医疗保障政策的限制，提高基本药物实际报销比例，实现患者在基层医疗机构就诊只需支付一般诊疗费和5%~10%的基本药物费用，其他费用由预算基金全额支付。各省依据省级财力，增补的非国家目录药品由省级财政或省级医保基金全额支付。”管晓东表示，针对基本药物设立单独筹资体系，可以重构国家基本药物和地方基本药物的职责，保证人人公平获得基本药物。已有不少国家开展类似实践，比如澳大利亚建立了旨在保证人人可以享有基本药物的药品津贴计划（PBS），其筹资独立于医疗保障之外，由联邦政府进行筹资、单独运行，患者只需按处方交付一定费用，其余由PBS支付。

　　专家表示，设立独立筹资机制、巩固完善基本药物制度涉及政府部门众多，绝非卫生计生部门一家力所能及，需要国家从更高层面统筹考量。华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊建议，国家基本药物制度应更加注重制度的兜底保障作用，“从筹资、支付、使用、动态调整等方面，调整制度设计的内容和结构”。