关注分级诊疗：好医生如何沉入基层

　　要建立起基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，弥补基层医疗技术力量的不足是关键所在。由于医学人才的培养需要一个较长的周期，眼下，如何让大医院医生向下流动，对于提升基层医院服务能力至关重要。

　　从医生“走穴”说起

　　在优质人才供求严重失衡的背景下，从上世纪80年代开始，许多高水平的医生开始加入“走穴大军”，利用周末等休息时间外出诊治病人。

　　一位知情的三甲医院骨科医生在接受记者采访时说，为“周末医生”牵线搭桥的多是曾在大医院短期进修的医生，他们学到了理论却没有太多实践机会，回到原医院后想开展新技术又信心不足，因此希望大医院医生下来带一带。以骨科为例，开始时基层医院大小问题都找大医院医生帮忙，但逐渐像腰椎间盘突出、内固定植入等一些简单的问题就能够自己解决了，遇到比较复杂的关节置换、颈椎病等情况才会求助于外援。

　　这位医生表示，“走穴”现象之所以能够长期存在，有很多现实因素。除了发出邀请的医院希望留住病人外，受邀专家也同样有追求经济收入的需求。“病人都往大医院跑，但医院手术台有限，有的病人甚至要等上几个月才能做上手术。这时医生就会建议病人住另外一家医院，但仍然由他去做手术。”

　　与小医院人才匮乏形成强烈反差的是，大医院“压人”现象较为普遍。“一些成熟的青年医生在本院得不到主刀机会，也希望通过‘走穴’积累经验，让自己成长得更快。”这位医生说。

　　多点执业是“出轨”吗

　　多点执业给了公立医院医生靠技术赢得更多合法收入的机会，也让求贤若渴的基层医院看到了希望。然而，这一政策是否可以将多年来医生私下的“走穴”置于阳光之下？

　　自由执业者、血管外科专家张强在谈到多点执业时毫不避讳地说：“体制内医生属于‘已婚’，多点执业就是‘出轨’。如果院长能同意，那是‘大爱’！”

　　医院领导不同意怎么办，几乎是每个打算申请多点执业的医生都会考虑的问题。温州康宁医院是一所三甲民营医院，担任该院血透中心主任的单亦升原是温州医科大学附属第一医院肾内科主治医师。在浙江省，医生申请多点执业虽然不需要经过原医院同意，但在谈及为何从公立医院出走而不是申请在民营医院多点执业时，单亦升坦言，主要是担心申请多点执业会让单位领导对自己有看法，影响发展前途。

　　而一位三甲医院院长在接受记者采访时表达的想法也证实了上面的猜测。这位院长表示，一般来说，三甲医院的骨干医生都在超负荷工作。如果一些医生的精力和时间还允许他们去多点执业，那么为什么不能多承担一些本院的工作？

　　多年沿袭的事业单位人事管理模式让多点执业遭遇了很多困难。张强认为，大部分医疗机构还是在“管理医生”，而不是“服务医生”。也正因为医生是医院的雇员，作为第一执业点的公立医院往往难以保持开放心态，批准其另外的执业点。

　　“从多点执业过渡到自由执业，才是让优质人才真正流动起来的关键。”张强对自由执业和多点执业的概念做了澄清，多点执业是不放弃体制内身份的兼职；自由执业医生和医院之间是平等签约关系。

　　自由执业的时代会很快到来吗？张强给出的答案是“不会”。“自由执业的成本很高，很多医务人员缺乏自由执业的经验和条件，对编制和体制存在较多的依赖。”

　　对口帮扶应更加务实

　　在医生个人行为之外，城乡医院对口支援工作一直以来被视作是促进城市医疗资源合理流动、补充基层医疗技术力量的有效手段。

　　贵州省卫生计生委体制改革处处长安仕海表示，近年来，通过浙江省三级医院支援贵州，带动了县级医疗卫生机构诊疗水平的提升，使农村的一些常见病、多发病和部分疑难病症能在当地就近得到解决。

　　如何更大限度地发挥对口支援的效能？北京大学第一医院儿科主任姜玉武认为，培训和帮扶不能做“花架子”，不应该非要下到某个乡、某个村才算数，而应根据需求派出合适的医生。如果，让一位看某专业疑难病的顶级专家去乡村医院，就无法发挥专家的特长和作用。

　　北京大学第一医院院长刘玉村说，该院每年都派很多专科医生去对口社区坐诊，但在那里每个半天看四五位病人，不得不说是一种资源浪费。

　　那么，由下级医院输送业务骨干到大医院轮训是否更加可行？安仕海表示，从当地实践来看，派出基层医院管理人员、临床科室主任、护士长到上级医院进修学习，确实能够提高其管理能力和业务水平。但是，一些受援县级医院普遍存在专业技术人员明显不足的问题，难以派出骨干业务人员到三级医院进修学习。

　　中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇认为，要把常见病、多发病病人留在当地医院，更多的是靠服务水平和医疗质量的提升。盛京医院目前正在探索向基层医院派出业务院长，试图通过输出科学的管理模式，释放大医院的品牌效应，让老百姓愿意选择身边这些大医院的“连锁店”。

　　受援方的主动性很重要

　　“要让对口帮扶收到实实在在的效果，不能单靠支援单位的倾力帮助，受援方的态度也十分重要。”安仕海说，导致城乡医院对口支援工作效果不够明显的原因之一，正是部分受援医院积极性不高、主动性不强。

　　安仕海说，在贵州省思南县，当地政府一直把对口支援工作作为提升基层医疗服务能力的抓手，要求支援和受援医疗机构定目标、定任务、定方式、定时间，并将对口支援工作目标任务列入受援医院年度工作任务和院长目标责任制内容加以考核。

　　思南县人民医院在与浙江省台州市立医院的帮扶合作中，明确临床科室必须由副高以上人员带教，医技科室必须由中级以上人员带教，护理人员必须由主管护师以上人员带教。2014年，该院与遵义医学院附属医院采取了“挂职”帮扶模式，即把帮扶专家任命为科室副主任，直接参与管理科室，让帮扶专家融入医院的发展中来。

　　自2005年以来，依托万名医师支援农村卫生工程、东西部地区医院省际对口支援、县医院骨干医师培训等载体，思南县人民医院先后得到贵阳医学院附属医院、浙江省台州市立医院、首钢水钢总医院、贵州航天医院、遵义医学院附属医院等医院的对口帮扶。在各单位的帮扶下，该院组建了重症医学科、病理科、急诊科等7个科室，开展的新项目、新技术达30多项。自2005年至今，该院每年开展的各类手术从1200台次上升到5000台次，转诊率从20%下降到10%。