关注分级诊疗：医保是杠杆 不是全部

　　对于分级诊疗机制的建立，业界普遍对医保经济杠杆作用的发挥寄予厚望。青海省于去年10月正式实施参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用的政策，成为唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份。经过半年多的运行，各级医疗机构和参保患者已从最初的怨声载道变为逐渐接纳，然而，自由就医习惯的改变，仍然需要一个漫长的过程。

　　■强推分级诊疗激起千层浪

　　在通过建立区域医疗联合体，力求逐步实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制的首创之地——上海，很多医疗机构的管理者、医改政策的制定者都认为，要引导居民按层级就诊，医保制度是一个很好的杠杆，因为医联体遭遇的最大障碍就是居民自由就医的习惯。上海市统计局的一项调查显示，69.8%的受访市民不赞成医联体，因为签约医联体类似于过去的劳保定点，会使自己失去选择医院的自由。

　　青海省拥有72万平方公里的面积，人口却仅有570多万，用青海人自己的话说就是“船小好调头”，加上医保制度已覆盖全省居民，城乡居民医保不仅实现了并轨和统一管理，筹资水平也远超全国平均水平，今年将达到510元，初步具备了推行分级诊疗机制的条件。

　　去年9月25日，青海省政府发布《关于进一步做好合理支出医疗费用的意见》，其中《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》作为附件，于当年10月1日正式施行，核心做法为：参保患者需住（转）院，除特殊、急、危、重症患者外，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊程序。对于没有转诊证明的参保患者，不予支付医保结算报销的医疗费用。

　　此文一出，立即引发多方关注，不仅患者一时难以接受，觉得既多花钱也耽误时间，各级医疗机构也出现了基层医生忙着开转诊单、大医院又吃不饱的问题。为此，青海省政府于今年2月20日推出了《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见》，进一步细化、简化转诊手续：住院患者转诊时，只需主治医生签字、医院医保办公室审批盖章即可，不再需要医院负责人签字和医保经办机构审批。该《意见》规定，70岁以上老年人、0岁～3岁婴幼儿、重度残疾人等特殊人群，不再需要逐级转诊，而是按照就近就医的原则自由就诊。患者因同一种疾病需再次住院治疗、复查，比如癌症放化疗、骨折拆除钢板等，可直接选择原救治医院进行治疗。此外，对于各级医疗机构的转诊率也作出较为宽松的规定，从而最大限度地缓解矛盾。

　　■规定“模糊”制约分级诊疗效果

　　据记者了解，由于青海省普遍推行“先住院、后结算”制度，很多患者都是在三级医院先住院，再到一级、二级医院办理转诊手续，而青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明中，转诊原因都包括3项：条件有限，无法治疗；急、危、重症直接转入上级定点医疗机构；本院可以救治，但患者要求必须转入上级定点医疗机构。

　　对转诊原因较为模糊的规定，在一定程度上制约了分级诊疗效果的发挥。不少患者仔细“琢磨”政策后也找到了变通之策。

　　青海省人民医院医保处处长刘春林对记者说，青海省地域辽阔，对于州县居民来说，小病到基层医疗卫生机构看更方便，分级诊疗主要对像西宁这样的城市及周边地区居民影响更大一些。

　　今年5月，西宁市大通县居民、51岁的马海友因消化道出血到乡镇卫生院就医，医生建议到三级医院治疗，马海友在儿子小马的陪同下直接来到西宁市第二人民医院，通过急诊入院。小马对记者说，到西宁市第二人民医院后，只要在住院证上注明“急诊”，回去就能报销，很方便。西宁市第二人民医院副院长麻承德说，在医院日门诊量平均每天700多人的情况下，每晚的急诊病人都能达到四五十人，急诊量明显增大。

　　在西宁市城北区中医院，医保科门口的消火栓玻璃上贴着一张印有“转诊办理”的A4纸，门内的沙发上堆满了分级诊疗的转院登记本。记者随手翻开一本去年12月的城镇职工医保登记本，在这本记录了30个从这家二级医院转院到三级医院的患者中，大多数转院理由都是“患者要求转入上级医院”。

　　■改变患者就医习惯仍很难

　　去年年底，青海省医改办通过抽调40家乡镇卫生院、20家县级医院、10家三级医院的数据，经过不完全统计显示，青海省级三甲医院住院人次平均下降了18%，医药费用过快增长趋势有所缓解，基层医疗卫生机构服务人次上升了12％左右。

　　西宁市城北区中医院医保科刘小琴对记者说，通过分级诊疗，基层医院确实留住了一部分患者，医院的住院率也提升了10%左右。对于执意要求转诊的患者，首诊医生会劝他，二级医院的医保报销门槛费只有600元，而三级医院要1500元，报销比例也比二级医院低了10%，在基层住院，患者的负担也能减轻。

　　西宁市城北区中医院内科主任李华东认为，通过分级诊疗逐级筛选病人，将大部分患者留在基层，缓解大医院看病难、看病贵的难题，真的是一个好政策。但老百姓已经习惯了无论有什么病，都要到大医院，找最好的医生，要改变这种就医思维真的太难了。很多患者到基层来，不是为了看病，而是直接要求转诊，导致分级诊疗只是走个程序。

　　为了挽留本地能治疗的患者，李华东花上半个小时解释是常有的事儿，但很多要求开转诊证明的患者还是会问上一句：你能保证一定给我治好吗？李华东说：“医学有很多不确定性，作为医生保证不了，如果言语稍微过激一点，就可能产生医患纠纷，我们能不开转诊单吗？”

　　对于分级诊疗的转诊依据，西宁市城西区西关大街社区卫生服务中心主任韩海伟认为，应尽快出台指导意见，对于什么病要转、什么病不应该转要有明确的规定。通过医保制度来推动分级诊疗，只是一个经济杠杆，如果相应的配套政策跟不上，分级诊疗制度仍然会在执行中“碰壁”。

　　多位受访者认为，改革难免有阵痛，既要让患者感到方便，也让保证有限的医保基金的安全，广大参保人在享受医保待遇的同时，也应该意识到，享受权利的同时，必须承担起遵守医保制度规定的义务。