共攀乙肝“治愈”的高峰

　　“目前，想完全治愈慢性乙型肝炎还不太可能，但随着治疗方案不断优化，实现功能性治愈或临床治愈是可行的。”今年7月28日是第8个世界肝炎日。在日前于北京市召开的2018年世界肝炎日宣传大会和第二届中国肝炎论坛上，专家指出，我国乙肝防控在“减少增量”方面已取得举世瞩目的巨大成就，但在“减少存量”方面仍面临巨大挑战。临床治愈的概念和技术应加速推广。

　　临床治愈取得进展

　　尽管目前乙肝还无法彻底治愈，但经核苷类药物治疗1年以上的部分患者采用序贯或联合聚乙二醇干扰素治疗的优化治疗方案，可实现临床治愈，有效预防肝硬化、肝癌的发生。

　　“2015年，我国率先提出了乙肝临床治愈的概念，引起了世界关注。众多专家在该领域的探索使我国乙肝临床治愈效果不断提升，治愈率由8%提升至16%～25%，是过去的2倍～3倍。”中山大学附属第三医院肝脏病医院副院长、感染性疾病科主任高志良教授介绍。

　　我国乙肝治疗目前还面临着挑战。高志良算了一笔账，我国乙肝病毒感染人群中有3000万人需要接受治疗，但目前约有300万人在接受治疗。“在接受治疗的患者中，有20%在接受核苷类药物治疗，在这60万人中，针对乙肝表面抗原小于1500的隐性患者，可通过联合干扰素的治疗使其体内的乙肝病毒完全控制，从而减少肝癌发生。”

　　今年4月，由中国肝炎防治基金会发起“中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目”。“一方面，尽快让医生掌握乙肝临床治愈的概念和方法，另一方面，让更多患者获益， 降低中晚期肝病的死亡率。”中国肝炎防治基金会常务副理事长兼秘书长杨希忠介绍，截至目前，项目已在全国建立33个示范基地，179家单位和1500名医生参与到项目中。“我们希望能够在3年之内入组3万～5万名患者，争取1万人达到临床治愈。”

　　免疫控制是最大挑战

　　慢乙肝患者的治愈之路是怎样的？北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强介绍，基础目标是抑制乙肝病毒脱氧核糖核酸，更高的治疗目标是患者获得乙肝E抗原的血清转换，最终达到免疫控制。“越早出现E抗原的血清转换，控制疾病进展越有效。40岁以内出现，肝癌发生率为40%。30岁以内获得，肝硬化发生率只有1%。”

　　乙肝为什么难治？王贵强解释：“乙肝难治是因为cccDNA的存在，cccDNA不像丙肝病毒那样存在于细胞浆中，而是存在于细胞核里面，它是一个‘模板’，相当于乙肝病毒复制的‘小工厂’，很难摧毁。目前的攻关重点都是通过强化免疫机制把它清除掉。且免疫耐受也是慢乙肝进展的重要环节。因此，恢复肝脏的免疫功能是我们目前治疗的最大挑战。”

　　干扰素和核苷类药物是现阶段治疗慢性乙肝的两大策略。今年4月，重组细胞因子基因衍生蛋白注射液上市。王贵强介绍，该药的研发过程经历十几年，从最早的干扰素所有亚型的脱氧核糖核酸门库里筛选最好的功能性蛋白，提炼出来高活性的克隆，组建成新型蛋白。“三期临床的数据来看，疗效非常明确，不良反应和对照药类似，停药后效果稳定。”

　　“未来如果有新的药物直接针对cccDNA的靶点，那将根治乙肝病毒。”王贵强说。

　　提高检测和治疗覆盖率

　　慢性乙型肝炎和丙型肝炎影响到全球3.25亿人，每年导致134万人死亡。“当前至少有60%的肝癌是因没有及时检测和治疗病毒性乙型肝炎和丙型肝炎所致。”世界卫生组织驻华代表处利千基博士强调，要在2030年前实现全球消除病毒性肝炎危害，最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一问题。

　　“减少乙肝肝硬化和肝癌的两项基本措施：一是通过接种乙肝疫苗，减少新发感染。二是通过抗病毒治疗，延缓疾病进展，同时降低感染者传播风险，二者缺一不可。”中国工程院院士庄辉谈到，我国通过实施新生儿乙肝疫苗免疫规划，使1岁～4岁人群乙肝表面抗原流行率降为0.32%，婴儿3针乙肝疫苗免疫覆盖率达到90%以上，提前达到世界卫生组织目标。“但目前我国人群乙肝病毒传播和感染的高危群体，如育龄妇女、静脉吸毒者、医疗相关感染等群体病毒携带率降低仍需时日。”

　　杨希忠介绍，由基金会发起的乙肝母婴“零传播”工程项目，在对新生儿进行乙肝联合免疫基础上，对乙肝高病毒水平的孕妇结合妊娠晚期抗病毒药物干预。项目开展3年来，覆盖了31个省（区、市）的118家医院，注册医生1373名，入组乙肝孕妇19736例，“大三阳”阻断成功率在99.3%，并形成了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》专家共识，将项目经验逐步推广到全国。

　　此外，中国肝炎防治基金会联合中华医学会肝病学分会设立了“中国乙肝随访与临床科研平台项目”，目前注册乙肝病例17万余例，随访57万余人次，已成为我国参加单位数和录入人数最多的慢性乙型肝炎临床注册平台，为我国的乙肝防治政策提供了有力的数据支撑。