公立医院绩效考核观察：给患者减负是明确指向

　　让患者在看病就医过程中有更多获得感，减轻医疗费用负担是主要途径之一。然而，随着医学科技进步、创新药品使用、医务人员薪酬合理回归，一个国家的卫生总费用会相应提升。在此过程中，通过合理的费用分担机制给患者减负，成为《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中的一条明确指向。

　　 给不合理诊疗行为发出警示

　　去年年底，国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告提交全国人大常委会审议。这份报告指出，2013年～2017年，全国财政医疗卫生累计支出59502亿元，年均增幅达11.7%；2017年个人卫生支出占卫生总费用比重下降到28.8%，较2013年的33.9%下降5.1个百分点，为近20年来的最低。

　　与此同时，我国新农合人均财政补助从2003年的20元起步增加到520元，增长了25倍。全国政府医疗卫生资金从2009年的4510亿元增加至2018年的1.57万亿元，累计支出将近10万亿元，年均增长14.9%，比同期全国财政支出增幅高出2.4个百分点。患者的医疗费用得到有效分担。

　　然而，业内多位专家向记者表示，尽管个人卫生支出占比在下降，但个人的支出绝对值仍数额不小，甚至有可能在增加。解决以上问题，一方面既要关注卫生总费用的增长速度，使其与经济增长、国民收入增长相协调，也需客观评价医院基本医保基金的使用情况，在合理诊疗的基础上，尽量缩减患者的自付空间。

　　在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中，可以看到门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅、门诊收入中来自医保基金的比例、住院收入中来自医保基金的比例等相关指标。

　　根据《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2017年年底，我国共有2340家三级医院，根据现实情况，公立三级医院应当占据了绝大部分。作为此次绩效考核方案“瞄准”的对象，2017年这些三级医院收治了8396万人次的住院患者，占全国所有住院患者总量的34%；次均门诊费用、人均住院费用分别为306元、13086元，相较于全国所有医疗机构的平均水平，因为收费价格、功能定位等不同，会高出不少。通过考核费用增幅，实际也将给不合理的诊疗行为发出警示，减少不必要的医疗费用支出。

　　根据全国人大常委会的相关调研报告，2013年～2017年，全国卫生总费用由31669亿元增加至52598亿元，年均增长13.5%；基本医疗保险的保险功能不强，质量和绩效有待提高，2016年全国治疗服务费用中，经过各类医疗保险 （包括商业医疗保险）、医疗救助等补偿后，由居民自己负担的费用占比仍有34.9%。强化门诊和住院收入中来自医保基金的比例的指标运用，将有助于提醒医院、医生更加关注患者是否能得到医保报销，增进患者实际获得感。

　　 促进旧机制转换到新机制

　　全国人大常委会的相关调研报告也指出，2016年我国经常性卫生总费用中，85%用于治疗服务、零售药品和医疗用品，预防服务费用占比仅为6.6%；各级各类医疗服务机构的功能定位有待优化，财政资金和政策促进与推动医疗服务机构改革的作用有待增强，取消以药补医后主要通过调整医疗服务价格来补偿的做法并没有完全破除创收机制，现实中出现了公立医院从过去靠卖药赚钱改为现在靠多次挂号、更多检查等服务赚钱的现象，实质上形成了新的“以医补医”。

　　北大国家发展研究院李玲教授认为，公立医院自我创收的逐利机制仍然在运行。比如全国医院单价一百万元以上的设备增加了3.19倍，直接导致卫生费用快速上升。这也是老百姓不满意的重要原因之一。财政投入虽大幅增加，但医疗费用与医院收入挂钩，进一步刺激了医院的过度诊疗行为，粗放扩张的趋势仍比较明显。

　　李玲建议，下一步的重点应是供给侧改革，改革核心是建立医院和医生正确的激励机制。同时，改革一定要形成合力，才能从旧机制彻底转换到新机制。否则，以药补医就会变成以检查补医、以耗材补医。

　　业界专家建议，三级公立医院绩效考核要与医保支付方式改革结合起来，健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。