中国石油天燃气运输公司河北分公司“3·26”触电事故调查报告
05.06.2014 16:49
本文来源: 安全生产监督管理局
按照市政府领导批示，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，4月1日，张家口市政府成立了由市安监局牵头,有关部门人员参加的“中国石油天燃气运输公司河北分公司“3·26”触电事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，并聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。通过现场勘验、技术鉴定，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况及死者情况
中国石油天然气运输公司河北分公司（以下简称河北分公司）是中国石油天燃气运输公司所属的专业化成品油配送物流企业，为国有非法人单位，组建于2009年底，负责人张和平。河北分公司注册地为石家庄市，设总调度室、安全环保科、质量设备科、财务资产科、综合办公室等11个职能科室，现有员工822人。拥有大中型成品油配送车辆281台，小额配送车辆23台，航油车辆2台，非油配送车辆6台，总运力近7000吨。目前成品油配送服务范围遍及河北销售公司所属11个地级市，在11个地级市设有配送中心。道路运输经营许可证编号为：冀交运管许可石字130101314980号，有效期至2016年4月26日。张家口配送中心位于张家口市万全县孔家庄镇，现有职工53人，成品油配送车辆22台，张家口配送中心负责人吴慎铭。
死者情况：
段爱清，男，1976年1月出生，汉族，初中文化，张家口市万全县人，河北分公司张家口配送中心司机。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年3月26日17时30分左右，张家口配送中心司机段爱清驾驶冀A95023东风天龙运油车送油归场后，同车的司机、押运员尹俊卿因家里有事先回家了。段爱清把运油车开到了洗车场，打开洗车机，双手握水枪开始冲洗运油车。约17时38分，张家口配送中心副主任李忠文下班时见段爱清还在洗车，便叮瞩段爱清冲洗差不多就行了之后离开车场。约18时10分，送油后归场交工作票的司机段有富路过洗车场时见段爱清双手握冲洗水枪身体倒在车辆和洗车机之间，水枪已停止喷水。段有富喊了段爱清一声，见段爱清没反应，便上前去扶他，一只手碰到段爱清的胳膊时有明显被电击的感觉。
（二）事故救援过程。
段有富意识到段爱清触电，赶紧招呼开车刚到现场的司机郭一刚去关了洗车机总开关，并拨打了120急救电话，电话报告了配送中心领导。段有富、郭一刚和随后赶到的吴慎铭、赵龙等人对段爱清采取掐人中、胸部按压等紧急抢救措施。约18时30分，120急救人员赶到后，对段爱清进行了现场急救，经抢救无效，确认段爱清死亡。随后赶到的万全县公安局刑侦大队对事故现场进行了查封。
（三）法医鉴定结果
2014年3月27日，万全县公安局刑侦大队委托万全县公安司法鉴定中心对段爱清进行尸体检验鉴定。死者双手掌侧及左小腿背侧中段均见不同程度的皮肤焦化及表皮坏死剥落(电流灼伤)，符合电击致死特征。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
洗车机工作过程中，段爱清违规操作,不慎将水流射到洗车机上,造成电动机内部进水发生短路，导致洗车机外壳带电，电流经水流、金属水枪喷头、段爱清双手、通过段爱清身体、左小腿下部和油罐车接触点接地，形成闭合回路，致使段爱清触电身亡。
（二）间接原因。
1、设备安全设施不完善。洗车机未按安全规则要求安装漏电保护器，未安装可靠的接地线，洗车机防水罩不严密。
2、安全操作规程不完善。没有就防触电措施作出具体规定。
3、安全教育培训不到位。配送中心没有组织开展专门的用电安全教育培训，员工安全用电知识匮乏。
（三）事故性质。
这是一起因违规操作、设备安全设施不完善、安全教育培训不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1、李劲松，河北分公司张家口配送中心安全员，负责车场安全设备、设施安全检查。对洗车机存在的安全隐患没有及时排查和治理，安全教育培训不到位，未尽到安全管理职责，对本起事故负有主要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河北分公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
2、王丽玲，河北分公司张家口配送中心副主任，负责设备管理工作。对设备安全管理不到位，对本起事故负有重要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河北分公司给予其行政记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
3、李忠文，河北分公司张家口配送中心副主任，负责生产、安全工作。安全管理不到位，隐患排查治理不彻底，对本起事故负有重要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河北分公司给予其行政记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、吴慎铭，河北分公司张家口配送中心主任，负责中心全面工作。未认真履行安全管理职责，对本起事故负有重要责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河北分公司给予其行政警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、崔晨，河北分公司安全环保科科长，负责组织制定审查公司制度标准和操作规程并组织实施。没有认真组织公司开展隐患排查治理活动，安全操作规程不完善，对本起事故负有一定责任。依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议河北分公司给予其行政警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
（二）建议给予行政处罚人员。
6、张和平，河北分公司主要负责人，负责公司全面工作。未履行好安全生产管理职责，对事故发生负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定，建议由张家口市安监局对其处上一年年收入30%的罚款，计1.04万元。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
河北分公司安全生产教育培训不到位，对本起事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由张家口市安监局处以10万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）河北分公司要深刻汲取本起事故教训，进一步加强设备安全管理工作。对电气设备设施存在的无接地装置、未安装漏电保护装置等问题进行整改并落实定期维护保养制度，对其它各类设备设施中存在的安全隐患进行一次专项排查整治，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）河北分公司要进一步完善操作规程。针对事故暴露出的洗车机使用中存在的操作规程不完善、使用人员无防护的问题，重新制定完善并督促职工严格落实。
（三）河北分公司要加强对职工用电安全、自我保安等教育培训。克服注重行车、驾驶安全，忽略用电安全教育的问题，减少或消除因职工缺乏必要的电气安全使用、操作知识而造成的触电事故。 中国石油天然气运输公司河北分公司 “3·26”触电事故调查组
本文来源: 安全生产监督管理局
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