宣化钢铁集团有限责任公司检修公司“11·4”高处坠落事故调查报告
07.07.2014 23:05
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，宣化钢铁集团有限责任公司向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，11月5日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故单位和相关责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况及死者情况
宣化钢铁集团有限责任公司位于张家口市宣化区，公司下属焦化、炼铁、炼钢、轧钢、动力、检修等10个钢铁主体生产厂。宣钢检修公司，是宣钢公司为适应设备大型化，发挥资源优势，于2009年3月集中原各生产厂的检修力量组建的宣钢二级单位。主要负责宣钢炼铁厂、物流公司、焦化厂、两个钢轧厂的轧钢系统、小型轧钢厂等系统的设备维护检修工作。宣钢检修公司现有职工1711人，设综合办公室、检修科、技术科、生产科和安全管理科等5个管理科室。共有10个检修车间：负责储料场、烧结、球团区域设备检修的检修一车间和电控一车间，负责焦化厂区域设备检修的检修二车间和电控二车间，负责高炉系统设备检修的检修三车间和电控三车间，负责东区轧钢系统设备检修的检修四车间和电控四车间，负责小型轧钢厂设备检修的机电车间，负责轧辊加工和部分电机修理的机制车间。
死者情况：
刘志坚，男，1963年9月出生，汉族，初中文化，1980年12月参加工作，气焊工，本工种工龄31年。现住址：宣化区顺城街31号楼2单元202室。
二、事故发生经过及抢救情况
2013年11月4日，按检修公司检三车间工作计划，检三车间冲渣一组负责更换2#高炉冲渣北场201皮带尾轮。8时班组召开班前会，组长李军峰安排黄继哲、刘志坚、高伟、任翔、武平等6人负责更换201皮带尾轮。8时30左右，李军峰、任翔、武平3人去车间材料组准备检修工具，黄继哲、刘志坚、高伟3人先到达作业现场，同时到达现场的吊车司机张英山开始支吊车做起吊前的准备工作。黄继哲、高伟2人协同揭开了厂房一层吊装孔的一块盖板后，吊车司机目视确认从门内伸进吊车吊臂吊装高度不够，需将二层吊装孔西数第三、四块盖板揭开，吊车吊臂从二层的窗户伸进作业。黄继哲、高伟上到二层平台，二人先将西数第三块盖板揭掉，放在第二块盖板上。约8时50分，黄、高二人准备揭掉西数第四块盖板时，刘志坚从一层上到二层平台作业处,帮助揭西数第四块盖板。刘志坚站在吊装孔北侧，黄继哲站在吊装孔南侧，刘志坚右手扶楼梯栏杆，左手抓盖板提手，揭了一下没有揭动，高伟转身准备去找撬棍，这时刘志坚、黄继哲又试着揭盖板，盖板被揭开，由于用力过猛，刘志坚身体失去平衡，从揭开的盖板处坠落至皮带通廊地面（落差6.30米）。见此情形，黄继哲立即打电话给组长李军峰，尔后和高伟快速跑到地下坠落点一起对刘志坚进行急救。约9时左右，李军峰打电话给车间主任王利山，王利山马上赶到现场并立即电话报告给检修公司安全科长肖世富及副经理李建峰。9时10分李建峰赶到现场，大伙一起将伤者刘志坚抬到车上立即送往宣钢医院进行抢救，经抢救无效，于9时30分左右死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
违章操作。刘志坚在高处作业时，未按规定系好安全带，由于用力过猛，不慎失足，发生高处坠落事故。
（二）间接原因。
1、劳动组织不合理。在高处揭盖板作业时，没有采取省时、省力、安全可靠的吊车进行揭盖作业，而是采用费时、费力、且危险性较大的人工方法，致使事故发生。
2、安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，严格遵守操作规程的意识差，存在习惯性违章行为。
3、安全管理不到位。一是班组《三级作业安全确认审批表》中未对检修高处作业应采取的安全措施进行具体安排，对现场习惯性违章行为没有及时制止和纠正；二是车间审批把关不严格。对班组《三级作业安全确认审批表》中的安全措施不具体的问题未及时纠正，没有安排专人进行现场监督；三是安全管理制度不落实。未认真落实《宣钢公司四级作业安全确认管理办法》中 “三级作业应由车间领导到现场组织对安全措施的落实情况和现场作业情况进行确认”的规定。
（三）事故性质。
根据以上事故原因分析，调查组认为这是一起由于违章作业，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
1、刘志坚，检修公司检三车间冲渣一组气焊工。在高处进行揭盖板作业时，违规不系安全带，对本起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、黄继哲，检修公司检三车间冲渣一组副组长。劳动组织不合理，对本组工人违章行为没有进行及时制止和纠正，对本起事故发生负主要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予留用察看一年处分。
3、李军峰，检修公司检三车间冲渣一组组长。班组安全管理不到位，现场作业安全措施不到位，工作失职，对本起事故发生负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、裴永春，检修公司检三车间安全员。职工安全教育培训不到位，未到作业现场实施安全检查，对班组《三级作业安全确认审批表》中的安全措施不具体的问题未及时纠正，对本起事故发生负重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、纪兴国, 检修公司检三车间车间副主任。主管1#、2#高炉检修工作。未到现场组织对安全措施的落实情况和现场作业情况进行确认，对本次检修工作组织不合理负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
6、王利山，检修公司检三车间车间主任，为车间安全生产第一责任人。贯彻落实公司有关规章制度不力，未到现场组织对安全措施的落实情况和现场作业情况进行确认，对本起事故发生负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
7、彭曙光，检修公司检三车间车间支部书记。职工遵章守纪教育不到位，对本起事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
8、李克新，检修公司检修科长。对车间三级作业组织检查督导不到位，专业管理不到位，未能及时发现和消除安全隐患，对本起事故发生负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
9、肖世富，检修公司安全科长。未认真履行安全管理职责，对本单位职工未严格执行安全生产管理制度情况监督检查不到位，对本起事故发生负一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议宣钢公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
10、梁国欣，检修公司副经理。分管检修工作。履行安全管理职责不到位，对本起事故发生负一定责任。建议宣钢公司给予其诫勉谈话，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
11、李建峰，检修公司副经理。分管安全工作。履行安全管理职责不到位，对本起事故发生负一定责任。建议宣钢公司给予其诫勉谈话，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
12、郭尚海，检修公司经理。作为检修公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对本起事故发生负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局处上年收入30%的罚款，计25049元。
13、李建石，检修公司党委书记。分管党群工作。对公司职工思想教育工作不到位，对本起事故发生负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局处上年收入30%的罚款，计23564元。
（二）对事故单位的处理建议。
宣钢检修公司没有认真落实安全管理制度，职工安全教育培训不到位，安全管理不到位，对本起事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，由张家口市安监局对宣钢公司行政罚款10万元。
五、事故防范和整改措施
（一）宣钢公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，立即在全公司开展彻底的“三项制度”落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，确保各级责任、制度、规程严格落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）宣钢公司要进一步加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，认真开展反“三违”活动，加大“三违”监督检查力度，增强广大员工的安全意识和遵章守纪的自觉性，提高职工安全联保的实效性。
（三）宣钢公司要进一步加强作业现场安全管理，严格落实各项安全操作规程，尤其要强化对检修作业过程中的安全管理，克服”抓大放小”的麻痹思想,做好检修作业危险性分析，制定切实可行的作业方案和安全防范措施，明确相关责任人,严格执行好作业审批，做好现场督导检查和安全确认，真正做到安全工作与生产作业“五同时”（计划、布置、检查、总结、评比），确保作业安全。 宣化钢铁集团有限责任公司 检修公司“11·4”高处坠落事故调查组 2013年12月3日
本文来源: 安全生产监督管理局
07.07.2014 23:05
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