福建金山建设工程有限公司崇礼分公司“3.26”车辆伤害事故调查报告
28.10.2015 22:00
本文来源: 安全生产监督管理局
4月3日，市安监局接群众举报，称该起事故属于生产安全事故，矿车司机死因并非心脏猝死。接报后,市安监局派人进行了初步核查,并向市政府进行了报告。
根据市政府领导批示，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定， 4月13日，市安监局牵头与市公安局、市总工会、崇礼县监察局组成“福建金山建设工程有限公司崇礼分公司‘3.26’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人、走访死者家属及近亲属、去医院了解情况等方式对事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故单位和相关责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）发包单位：崇礼紫金矿业有限责任公司（以下简称紫金矿业公司）。是紫金矿业集团股份有限公司下属控股公司(紫金矿业持有股份60%）,是在原崇礼县东坪黄金矿业有限责任公司改制基础上组建的股份制企业。成立于2005年9月6日,营业执照注册号130733000000860，安全生产许可证编号（冀）YH安许证字【2014】张011438号(矿山)，（冀）FM安许证字【2014】张820002号(尾矿库)，经济类型为有限责任公司，公司地址崇礼县四台嘴乡东坪村，注册资本贰亿叁仟柒佰伍拾万元，公司主要负责人寇建军。公司经营范围金矿石开采、金矿石加工、黄金销售、地质矿产资源勘查等。公司现有员工1100人。
（二）承包单位：福建金山建设工程有限公司（以下简称金建公司）。成立于2003年3月5日，营业执照注册号350823100007984，安全生产许可证编号（闽）FM安总证字【2012】FY18号，经济类型为有限责任公司，公司地址福建上杭县临城镇紫金大道，公司法人代表余昌珠，注册资本陆仟万元，公司资质证书编号A1074035082370，资质等级为矿山工程施工总承包壹级。公司于2009年9月开始承接崇礼紫金矿业有限责任公司井下工程，当时成立了崇礼紫金项目部，2014年12月10日成立崇礼分公司，分公司营业执照注册号130733300007084，负责人刘家信。分公司现有员工189人，下设安全科、生产技术科、财务科、综合办公室、掘进队、运输队。
合同约定金建公司负责紫金矿业1184等中段井下采掘工程。目前工程主要有井下中孔采矿的爆破、铲、装、运及采掘、探矿等掘进工程。紫金矿业对金建公司安全生产实施综合监督管理。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年3月26日下午15时左右，金建公司崇礼分公司运输队矿车司机赵军驾驶北京安期井下运矿卡车（113号），在井下1184中段一分层采场出矿，将矿石拉运至1224中段主溜井，赵军把矿石倒入溜井后，将空车开到主溜井计量室附近空闲巷道左侧停泊（矿车左侧离巷道侧壁约20厘米，矿车与巷道侧壁呈楔形，前窄后寛）后准备下班，由于下车过急，且没摁下手动刹车按钮，在下车过程中矿车前移，将赵军上身挤压在车和巷道壁之间。
（二）事故救援过程。
同班的矿车司机卢雄万在倒完矿后，开空车行驶途中发现司机赵军被运矿车挤在巷道壁上，赶紧停下车来，发现赵军头上的矿灯向下照，后背靠在巷道壁上，胸部挤压在矿车驾驶室外帮，一只脚踩在驾驶室踏板上，一只脚悬空，喊赵军未应，赶紧到附近计量室叫人。当班班长刘东通过井下电话报告井口值班员黄晓荣，黄晓荣随即报告金建公司崇礼分公司经理助理李万斌，李万斌及时报告金建公司崇礼分公司经理刘家信，刘家信安排安全科长罗有飞在地面值班室值班，并拨打120急救中心求助， 安排李万斌带领两名机修工及千斤顶赶到事故现场进行救援。16时10分，电话上报紫金矿业公司主管安全生产工作的常务副总宋贵常和总经理寇建军，16时15分上报金建公司总经理。紫金矿业公司领导接报后立即指派公司救护车到井口，并联系120急救中心准备抢救。李万斌赶到事发现场后，自己钻到车下，用手托起赵军，两名机修工用千斤顶将矿车撑开后，发现赵军身上无明显外伤和出血。随后小心翼翼将赵军抬到皮卡车上送到井上。17时左右，120急救车和紫金矿业公司救护车已在南山硐口等待。17时25分，经120急救中心医生对赵军检查后确认其已无生命体征，宣布死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
赵军在矿车未完全停稳情况下，匆忙下车时，矿车向前移动，将其挤压在巷道壁上致其死亡，是事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、矿车停泊不当。一是停车位置不当，矿车驾驶室侧距离巷道侧壁太近（20多厘米），给下车造成不便，据和赵军同班的其他矿车司机反映赵军平时经常这样停泊车辆；二是停车后没有按下手动刹车按钮，下车时矿车发生前移。
2、安全制度不健全。金建公司崇礼分公司没有对矿车停泊作出明确的规范性规定。
3、安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，安全基本知识匮乏，自我保护能力和应变能力不强。
4、安全管理不到位。金建公司崇礼分公司现场管理存在漏洞和缺陷，对赵军习惯性不安全停泊矿车行为没有及时发现并纠正。
5、安全监管不到位。紫金矿业公司对外包工程安全监管不力，对存在的安全隐患没有及时发现并督促其整改。
（三）事故性质。
根据事故原因分析，事故调查组认为这是一起由于停车操作不当，安全管理和安全监管不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）建议企业内部处理人员。
1、刘东，金建公司崇礼分公司现场带班长。作业现场安全管理不到位，对赵军不安全停泊矿车习惯性行为没有发现和纠正，工作失职，对本起事故发生负重要责任。建议金建公司崇礼分公司将其辞退，并报市安监局备案。
2、罗有飞，金建公司崇礼分公司安全科长。履行职责不到位，对员工安全培训教育不到位，对井下矿车停泊没有制定专门的安全管理制度，对事故发生负有重要责任。建议金建公司崇礼分公司依据企业内部规定给予经济处罚5000元，并报市安监局备案。
3、章义开，金建公司崇礼分公司副经理，主管安全生产工作。安全管理不到位，对本起事故负重要责任。建议金建公司崇礼分公司依据企业内部规定给予经济处罚5000元，并报市安监局备案。
4、张玉龙，紫金矿业公司跟班安全员。跟班作业时没有很好的履行安全监管职责，没有及时发现和纠正赵军停泊矿车不当的习惯性行为，对本起事故负重要责任。建议紫金矿业公司给予记过处分，依据企业内部规定经济处罚2000元，并报市安监局备案。
5、米继武，紫金矿业公司安全科长。履行安全监督管理职责不到位，对本起事故发生负一定责任。建议紫金矿业公司给予记过处分，依据企业内部规定经济处罚5000元，并报市安监局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
6、刘家信，金建公司崇礼分公司主要负责人。督促、检查安全生产工作不到位，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计 3.6万元的罚款。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
金建公司崇礼分公司职工安全培训教育不到位，安全管理制度不健全，安全管理不到位，对本起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对金建公司崇礼分公司处35万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）金建公司崇礼分公司要认真吸取事故教训，举一反三，开展彻底的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）金建公司崇礼分公司要加强从业人员安全生产教育培训工作。增强从业人员自身安全意识，严格遵守各项规章制度，熟练掌握本岗位安全操作技能，切实提高事故防范能力。
（三）金建公司崇礼分公司要加强现场作业安全管理，进一步健全和完善各项安全制度、操作规程，实现精细化管理，监督从业人员严格落实到位，及时纠正习惯性违章行为，并加大检查处罚力度。
（四）紫金矿业公司要认真履行安全监管责任，与承包单位签订专门的安全管理协议，采取切实有效措施加强对承包单位的安全监管。 福建金山建设工程有限公司崇礼分公司
“3·26”车辆伤害事故调查组
2015年4月20日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 22:00
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