聚焦·公共卫生怎么做：健康档案“活”起来
促进基本公共卫生服务逐步均等化，实施国家基本公共卫生服务项目，是新医改的一个重要内容，包括建立健康档案、慢性病管理等11大项内容，主要由城乡基层医疗卫生机构免费为居民提供，项目经费由财政予以保障。公共卫生究竟怎么做，才能让老百姓受益？
看病建档，移动端随时更新
依托信息系统，通过自然就医的方式建档，绝大部分人群只要每年就医一次，就可为其建立完整的电子健康档案
湖北潜江市积玉口镇古城村居民张连香患有高血压，近日，她来到镇卫生院，准备让医生看看并调调药。廖志勇医生帮她测量了血压，打开信息系统后，系统提示张连香是慢性病管理重点人群，已经有健康档案。廖志勇调出她的健康档案，更新了检查数据，写上新的诊疗记录，一份健康档案更新完成。
廖志勇介绍，若就诊者属于0至6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者和重症精神病人等重点人群管理范围，系统自动提醒医生做好相关服务。居民接受诊疗过程中的就诊、处方、检查等全部实现信息化，自动生成文档，建立或更新健康档案。
这就是潜江建立健康档案的方法——“医卫结合”，即在日常诊疗服务中，每位接诊医生根据现有居民健康档案做出临床诊断的同时，也同步检索健康档案的完成情况，对须新建的、更新完善的、须提供基本公共卫生服务的居民，分别采取跟进措施。
“依托信息系统，通过自然就医的方式建档，绝大部分人群只要每年就医1次，就可为其建立完整的电子健康档案，3年左右可让90%以上的人群通过自然就医，建立真实、完整、可连续使用的电子健康档案，解决了建档人工采集困难、档案记录不全、更新不及时、信息不真实、浏览不畅通等问题，全面提高了健康档案的质量。”潜江市副市长王玉梅说。
据她介绍，潜江在项目实施初期，也是和别的地方一样，一批公卫人员走村入户、主动上门建档。这种单一的建档方式受到服务条件、人员技术水平、人员数量、服务成本等因素制约，效果不明显，群众信任度低，认为公卫医生只是走过场，采取不配合、不耐烦甚至回避的态度。档案有效利用率不高，只停留在基本公共卫生服务检查考核中，医生往往为“建档而建档”。
为解决以上一系列问题，2012年起，潜江探索出“医卫结合”的模式。政府投入145万元建立市级卫生信息数据服务中心，投入900万元为基层添置电脑、打印机等硬件设施，投入195万元开发应用软件，并与电信部门签订通讯业务合作协议，明确各级医疗机构的带宽标准，开发出应用系统软件，具有基本公共卫生服务、医疗服务、综合查询、统计分析等多种模块功能。开通医务通管理平台，引入3G智能手机，其中的公卫医生工作站具备自动提醒功能，接诊医生或责任村医通过手机随时随地进行动态管理，录入随访信息等。
“钱随事走”， 让医生有干头
无论是村医还是镇卫生院临床医生接诊，谁在信息系统发现慢病患者等服务对象的服务项目未完成，都可以对其进行服务，建立或更新档案，经考核后兑现补助
几天前，因为包片的医生说血糖指标不稳定，花亭村居民唐冒忠来到村卫生室换点药。村医周定安打开信息系统，记者看到，唐冒忠的健康档案在2010年6月就建立了，之后所有的就诊、检查、服药、随访信息一目了然。
据积玉口镇卫生院院长孙德江介绍，无论更新的是卫生院医生还是卫生室村医每更新一次健康档案可以有3元的收入。仅此一项，去年周定安就收入3000多元的公共卫生工作经费补助，由于工作成绩突出，还得到5000元的公卫奖励金。在他一年2万多元的收入中，这部分收入占了近一半。
同样，因为更新了张连香的健康档案，廖志勇也获得了3元的收入。经费“钱随事走”的补助方式，极大地激发了各级医务人员的工作积极性。
“‘钱随事走’，就是无论村医还是镇卫生院临床医生接诊，谁在信息系统率先发现慢病患者等服务对象的服务项目未完成，都可以对其进行服务，建立或更新档案，信息系统会自动记录本次服务，经考核后兑现补助。”潜江市卫生计生委基妇科科长赵菊说。
原来的公卫人员是不是没事可干了？赵菊说，公共卫生科由运动员变为裁判员，主要负责督导、考核和评价等。“原来人手不足，工作进展缓慢，如今临床医生举手之劳就干完了建档工作，而且真实、有效，提高了服务质量。”赵菊说，公共卫生科会通过每日核对、电话或上门询问等方式，审核其服务内容的真实性、完整性，最终审定结果以月为单位进行统计，作为每月公共卫生服务补助的发放依据。
孙德江表示，推行基本公卫服务之初，该院也专门成立公共卫生科，抽调医务骨干走村入户进行服务。“卫生院本来人手就少，组建专职的公卫团队确实有点吃不消。公共卫生科加班加点干下来，对辖区居民的健康促进也不是特别明显。”
“全村1448人，纳入糖尿病管理18人，65岁以上老人124名，高血压管理111人，重性精神疾病管理1人。慢性病管理一年4次随访，经常给患者打电话、入户，了解他们的情况。”周定安谈起自己管理的“一摊子”如数家珍。
医生会不会跟村民太熟而私自填档？潜江市卫生计生委主任刘晗说，考核人员会用各种方式进行核实，只要发现假的档案，每份档案扣一个点。包片医生会进行巡查，发现问题立即上报处理。
资源共享，信息系统待“升级”
如果居民到市级医疗机构就医，医生不能看到居民的健康档案，没法进行连续性的健康信息管理
目前，潜江已累计建立居民健康档案近90万份，建档率达到87%，其中40%以上是由各级医疗机构医生和村医在日常诊疗活动中建立的，绝大部分电子健康档案通过日常就医进行了更新完善，更新率达到60%。
积玉口镇卫生院医生吕红利在出诊时，已习惯调出健康档案，了解以前的诊疗信息，看看患者的体检情况、健康管理基本情况是否更新，如果没有更新，立即为患者更新上。而健康档案还能提供患者服药信息，对临床诊断非常有用。
然而，这样的资源共享仅限于每个乡镇内的居民，如果居民到潜江市级医疗机构就医，医生不能看到居民的健康档案，没法进行连续性的健康信息管理，不能更好地进行临床诊断和管控健康风险。
刘晗表示，下一步潜江将完成居民健康卡卡管功能的市级卫生计生综合管理平台建设和市属局中心提档升级，完成市级医疗机构医院管理系统的升级，最终实现全市卫生计生机构数据互联互通、资源共享，更高效地把健康档案利用起来。
记者在采访中发现，虽然有信息系统记录公共卫生服务情况，但是补助经费考核、发放情况的透明程度仍须进一步“升级”。国家明确由基层医疗卫生机构来提供该项服务，其中40%的基本公卫服务经费须用于村级医疗机构。然而，不管是卫生院还是村医的经费补助，其拨付都明显滞后。另外，政府对村医的考核也需要更加精细、有力的手段，以避免“假档案”“假信息”现象的发生。
延伸阅读
国家基本公共卫生服务项目
国家基本公共卫生服务项目是深化医药卫生体制改革、促进基本公共卫生服务逐步均等化的一项重要内容，2009年在全国范围内开始实施。
项目内容包括建立健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者管理，儿童、孕产妇和老年人保健，2011年增加卫生监督协管服务，2013年增加中医药健康管理。项目主要由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构等城乡基层医疗卫生机构免费为居民提供。项目经费主要由财政予以保障，人均经费2009年15元，2011年提高到25元，2013年提高到30元，2014年提高到35元。根据“十二五”规划，2015年要提高到40元以上。