[健康报网]出院后 延续护理难寻觅
25.08.2016 19:42
本文来源: 卫生厅
1.院外需求多而急
“北漂中年”刘大姐还没来得及展开拳脚，就先因为自己的不专业备受打击。“我看电视上讲，一线城市保姆缺口大、收入高，想着来北京当保姆赚点钱。谁料，照顾个人这么难！”
刘大姐要照顾的对象是年过七旬的张阿姨。前些天，张阿姨刚刚经历了一场脑卒中，出院后的漫长康复才刚刚开始。虽然出院时医护人员给刘大姐做过讲解，但是内容又多又杂，让她应接不暇。“回来我就傻眼了，药一大堆，该吃哪些、吃多少、啥时候吃记不清了，康复训练要领、注意事项也记得七零八落。医生说，像张阿姨这种情况，黄金康复期是90天，要是护理和康复训练做得好，就可以最大程度恢复身体机能，否则就可能终身残疾。这么大的担子搁我身上，真的扛不住！”
刘大姐的同行林大姐同样如履薄冰。她要照顾的是一位刚出院的糖尿病患者谭大爷。此前，谭大爷用的是口服降糖药，但这次出院，医生建议改为注射胰岛素。于是，每天给谭大爷打针的任务就落在林大姐的头上。撩开衣服，将针筒往腰外侧一扎，林大姐回忆着在医院时护士的做法，战战兢兢地完成任务。但这项任务，林大姐完成得并不合格。连日来，谭大爷的血糖不但没降下来，反而越升越高。不得已之下，谭大爷家人只能再次经历繁琐的挂号、问诊。医生一查注射部位，又可气又可笑地说：“大爷，您注射的部位不对，应该是肚脐到腰外侧之间的区域，没打对地方，胰岛素的吸收就打了折扣，效果当然不好。”听着医生的话，林大姐眼圈泛红：“我也希望老人好转，但没有专业知识和技术，好心办了坏事。”
出院不再是医疗护理服务的终结。2012年，由原卫生部医政司指导、医院管理研究所护理中心牵头，对我国9个省市12家三级甲等医院的调查显示，大量患者出院时存在留置管道、压疮、造口等情况。而此类患者中，68.31%的人出院后仍有管路维护的需求。
中国生命关怀协会秘书长罗冀兰表示，不少术后、放化疗后、腹膜透析患者等，存在紧迫的院外护理需求，这些需求能否得到满足，直接影响患者今后的生活质量。根据《2014年北京市医管局公布的出院患者延续护理需求调查报告》，有68.24%的出院患者存在至少一项专业护理方面的需求，有约166万名患者存在院外护理需求。
银发潮、慢病潮，也在呼唤院外护理。据悉，我国现有老龄人口2.22亿，其中不少人患有慢性病甚至残疾，失能、半失能的比例较高。这些患者的健康问题是长期、持续、复杂的，到医疗机构只能解决急症期的问题，更多的毛病还要在家解决。罗冀兰举例说，以北京市户籍人口1333.4万人为基数统计，60岁及以上老年人口有近300万，80岁及以上老年人口为50多万；养老床位远远不能满足最基本的入住需求，有95%以上的老年人需居家养老。而多数老年人患有各种慢性疾病或多种疾病于一身，有近百万名居家老人需要专业的护理照顾。
2.相关探索刚起步
“越来越多的老人，对延续护理提出了需求。”罗冀兰说，延续护理是指，护士为居家患者提供护理服务，通过实践护理计划，对患者及其陪伴者进行专业指导，让患者得到规范、有效并且可延续的护理和康复训练，是完成患者抢救、治疗和手术后护理的模式。国内外多项研究证实，延续护理使出院患者得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。
不过，罗冀兰坦言，我国延续护理仍处在起步阶段。目前，延续护理的形式多种多样，其中医院开拓的延续护理服务主要包括，开设专科护士门诊，为造口伤口、糖尿病、高血压、肿瘤术后患者等提供专科护理和指导；护士电话随访，由医院各科室专人实施、信息科护士引导的电话随访。
此外，有些医院针对出院患者专门发放健康教育卡，为他们提供疾病防治知识，在一定程度上延续了患者管理。
随着分级诊疗制度的推广，不少大医院开始与社区联动，以一家三级医院为中心，联系周围多个社区，建立医院社区联动网络体系，以家庭病房、上门访视等方式提供服务。三级医院定期派人到社区卫生服务机构，为有需要的出院患者进行管路维护的培训与指导，同时对社区技术人员进行培训，提高社区的护理能力，以逐渐承接院外护理任务。
2012年9月，四川省人民医院专门建立起延续护理中心，组建由各护理领域专科主任、副主任和骨干护士为主的护理精英团队，探索适合我国国情的延续护理运行模式。采用住院、门诊、社区及家庭的对接服务形式，针对不同情况采取电话随访、专家门诊、专科护士社区指导、居家护理服务等途径，向患者提供延续、高质量的护理服务。2013年5月，该院又开始在临床、门诊及社区进行模式探索，目前已有7个专科护理组、11个临床科室参与。服务项目包括造口伤口护理、导管维护及并发症处理、母婴护理、康复护理、慢病管理、营养管理、心理健康维护。截至目前，已有1000多位患者加入该中心。
此外，社会资本也开始关注延续护理领域。乐护服务平台董事长伍东宁说，自己住在北京的父母由于长期卧床，护理工作尤其繁重。伍东宁的妻子以前是北京同仁医院的资深护士，她一出手，一个人就把老人照顾得舒舒服服。这番经历，让伍东宁感触很深，于是着手建立了乐护服务平台，试着让延续护理服务在中国内地落地。
3.社区服务难接力
57岁的中国医学科学院下属医院的退休护理专家王恩平是乐护服务平台上门护理团队的一员。她每周都要到北京市团结湖社区陪85岁的王大爷“玩耍”。王大爷以前是高级会计师，半年前被发现患上阿尔茨海默病，之后病情急剧恶化。出门迷路，被好心人送回；儿女探望，叫不出对方的名字；跟老伴儿聊天，慢慢说不出整句话……自从王恩平上门服务后，王大爷的情况开始有了好转。“我说什么他都不听，王老师说了他就听；原来话都说不完整，现在可以整句说了；现在还能自己大小便、穿衣吃饭，我特别知足。”王大爷的老伴儿说，“王老师也就每周陪他来玩一会儿，怎么就有这么好的效果？”
对此，王恩平笑称，自己的“陪玩”技术含量相当高。老人本身情绪低落，因此对他的护理首先要注重心理抚慰和情绪缓解，把相关护理训练设计成游戏的形式，就是为了达到这一目的。同时，“玩”的内容和形式，既要迎合患者的需求，还要结合患者的特点。“比如，王大爷最需要恢复、强化的功能是定向能力和记忆能力，这能帮助他保有方位感、安全感，最大可能地实现大小便、穿衣吃饭等生活自理。而他本人又擅长数字，所以，我就尽量设计些数字记忆游戏，以及自制玩具闹钟让他学习认时间，来达到锻炼效果。”在“玩”的过程中，还要密切留意患者情绪，随时调整难度、休息时间，让患者精神饱满，才能事半功倍。
王恩平坦言，这些护理知识和技术，不但普通社区护士力有不逮，即使是自己，也在不断学习和完善。
“出院后，后续康复护理工作应该由社区医护人员来承担。但就现在的情况来看，社区护士恐怕还接不住延续护理的工作。”罗冀兰说，这主要是因为延续护理要求的能力与社区护理并不吻合。延续护理需要对患者以全人为中心进行综合性评估，包括患者近期病史、病情、心理状态、居家环境、家庭条件与经济状况、家属对病人的关心度和支持度等，制订个案护理计划。这些护理计划往往包括专项护理技术操作，对患者的心理抚慰，对陪伴人的康复护理技能培训等。而社区护理内容多为门诊护理，以慢性病管理、儿童保健为主，“类似插管及骨科术后护理，阿尔茨海默病的护理和康复指导等，是他们岗位上接触不到、能力之外的技术”。
罗冀兰认为，要连接起医院和社区，形成完整的护理康复长跑，必须中间有个接力的环节和团队。这个团队应该由高层护理管理专家、资深护理人员组成。前者负责护理服务规程的制定，对护理服务人员进行岗前培训，对患者进行综合评估，制订有针对性的护理计划；后者具体执行护理计划，对患者及陪伴人进行护理、宣教指导。通过对这一过程中的数据进行采集，对项目综合评估的科学性、服务计划的周密性、服务技能的专业性、服务流程的合理性几个方面进行总结，为规范延续护理服务提供可行性依据和模式。有了这些规范、模式，医疗机构或者社会资本，才能在该领域有所作为、有的放矢。
4.只身突进尴尬多
上世纪中后期，发达国家开始关注出院患者的延续护理问题，并尝试各种延续护理模式。但研究人员发现，这些方式在中国可能面临水土不服。
“问题不是出在服务方式，而是出在支付方式上。”有研究者表示，欧洲等高福利国家和地区，无论服务提供方为公立机构还是民营机构，其相关费用都由社保支付。在我国香港，出院居民接受相关护理机构的服务，可获得每次约80港元的补贴。在美国等商业保险发达的国家和地区，大多数人的延续护理服务费用由相应的保险承担。如果照搬这一模式，对我国基本医保体系来说，将是难以承受之重。
罗冀兰认为，延续护理需要高级别医疗机构和护理人员来执行，但我国只是作为鼓励的方向，多为公益性质，因此面临驱动力不足、行动力不强的窘境。
一位大型医院开展相关探索的负责人表示，有能力、有理念开设这种服务的医院，都是大型医院，但这些医院的护理工作繁重，护理人员往往本身就已经高负荷了。该工作所需的护理人力如何补充、开发、培训、整合管理，都是摆在医院院长面前的一个难题。而医院提供该服务的价格定位、支付方式，也有待进一步厘清，这直接关系到医疗机构开展该服务的动力。
此外，一些配套政策的缺失也令先行者头疼。首先，在职护理人员多点执业相关规定并未出台，投身商业平台延续护理服务的公立医院护理人员，处在一个政策灰色地带。护理服务，尤其是打针、插管、鼻饲等有创服务，存在一定风险，护患矛盾、纠纷难以避免。“如果在医疗机构中发生，自然会有医院兜底，但在我们这里，只能为注册护士提供劳动保险。至于护理责任险，我们跟很多保险机构接触，对方都不敢接。因为不知道风险有多大。”伍东宁说，目前只能摸着石头过河，期待政府政策、法律法规等能随之跟进，掀起波澜。
本文来源: 卫生厅
25.08.2016 19:42
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