[健康报]看三明医改话三医联动

　　两会前，三明医改经验上了中央全面深化改革领导小组第二十一次会议；两会上，由政府工作报告中“协调推进医疗、医保、医药联动改革”引发的代表、委员热议，也总是围绕三明医改展开。

　　 缝合政策碎片终结“三医”九龙治水
　　“今年的政府工作报告中，有关三医联动的一句话是被标黑加粗的。我想，中央一定是要把三医联动作为下一步卫生事业发展的撬动力。”全国政协委员、北京市卫生计生委主任方来英说，三明市政府通过对医保、医疗、医药的政策整合，打破部门利益格局，解决了卫生政策碎片化问题，收获了很好的改革效果，“我认为，这也是三明医改中最值得总结和推广的经验”。
　　方来英表示，三医联动本质上是为了解决目前各地在医疗卫生改革中遇到的一个共性问题，即卫生政策碎片化，以及由此导致的部门之间各自独立运营，甚至利益冲突。
　　对于三明三医联动的具体做法，全国人大代表、广东省清远市人民医院院长周海波认为，三明首先严格控制药品的虚高定价，实行药品限价采购，所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算，彻底切断了医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。在取消药品加成的同时，三明以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行“一品两规”“两票制”“黑名单制”和“药品采购院长负责制”改革，进一步挤压了以往药品和耗材流通环节产生的价格水分，促进了药品价格回归合理，从源头上治理了药品回扣等问题。
　　三明同时加强了对医疗的管理。周海波说，在对大处方、各医院门诊人次费用和住院次均费用进行严格控制的同时，三明通过实施年薪制、全面绩效考核等措施，改革院长和医生的激励约束机制，扭转公立医院逐利机制，力争在保证医疗质量的前提下降低群众的医药费用支出。
　　在“三医”中，医保支付政策的调整、医保监管作用的发挥尤为重要。周海波认为，以用好医保基金为目的，代替以少用医保基金为目的，将有限的医保基金用在最需要的环节、最需要的地方和最需要的人群，才能确保群众用最少的费用，获得最大的健康需求。
　　周海波说，三明的经验关键是终结了“三医”管理九龙治水的乱象，通过统一组织实施、统一管理，确保了三医联动、协同推进。然而，我国当前的医疗保险与医疗服务处于割裂状态，各方囿于本部门的行政职责，难以达成一致的医改目标。由于我国缺乏一个强有力的主体机构进行推动，也导致一些成功的改革经验得不到总结和推广，一些地方和部门各自为政，偏离了医改的方向。
　　要解决“三医”各自为政、联而不动、互为分割的问题，周海波建议，从国家层面设置一个专门负责组织实施和管理医改的部门，将卫生计生部门的医疗管理职能、发改部门的医药价格管理职能、人社部门的医保管理职能统一起来。把“三医”作为大卫生或大医疗统一设置；也可以把上述3个职能统一划归国家某个部委，统一管理、资源共享，提高行政效率。
　　全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋认为，三明通过组建三医联动的强有力组织领导体制，将“三医”职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管，成立了市医疗保障基金管理中心。在医保支付方面，采取次均定额预付、单病种付费等举措，严控医保基金透支风险；在药品供给方面，通过“一品两规”“药品采购院长负责制”等措施，使药品招采趋于合理；在医疗服务方面，结余经费用于提高服务价格，医务人员收入水平大幅提升，调动了医务人员的积极性。
　　此外，单纯靠人社部门管理医保、卫生部门管理医疗、药监部门管理药品的分块管理，解决不了分级就诊的难题。顾晋认为，建立医疗服务、医疗保障、医药供给三位合一的管理机构势在必行。

　　 院长负责“院墙内”政府管好“院墙外”
　　“三明医改中还有一个值得探讨的点，就是他们深入研究了公立医疗机构的存在目的。换句话说，就是先要弄清楚，政府委派一名院长到医院，究竟是让他完成哪些任务。”方来英说，三明建立起一套涵盖医院出资人制度、筹资补偿与支付制度、资源配置与组织结构制度等在内的政府治理制度，并将院长年薪制作为抓手，有效约束和激励院长作用的发挥。
　　方来英认为，三明经验还包括现代医院管理制度的建立。在这方面，虽然很多地方都在搞试点，但三明触及了一个别人一直没有触及的问题，那就是现代医院的控制权和索取权。控制权很好理解，所谓索取权，对企业来说是利润分配问题，对医院这样一个为公众利益服务的机构来说，索取权应体现在公益性质上。“对于什么是医院的公益性，怎么考核公益性，我觉得三明的做法有突破、有亮点。”
　　对于三明医改，有学者曾指出，三明市政府既给公立医院院长指明了方向，也套上了笼头，难免会导致一些院长的明里支持、暗里抵制。对此，全国政协委员、北京大学国际医院院长陈仲强认为，三明对于公立医院院长的考核主要是安全、质量、成本控制指标，以及对医院持久发展有益、引导医院保持公益性的指标。“我觉得这样的考核方法是合理的。对于一家医院的发展方向来说，院长是关键因素。”
　　不过，陈仲强认为，要充分调动院长的积极性，必须厘清政府和医院的责任边界，明确政府与公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系。政府对医院的行政管理不宜过于微观，而应该将公立医院的微观管理或运行管理权下放给医院，政府则专注于公立医院的宏观管理和行业监督。只有这样，才能既发挥好院长的管理自主权，又维护好医院的公益性。
　　全国政协委员、北京大学第一医院院长刘玉村认为，现代医院管理制度包括宏观层面的政府治理制度和微观层面的医院内部管理制度，其中的关键在于政府治理机制的改革与完善。可以说，有什么样的政府治理，就对应了什么样的医院内部管理制度。“政府如果把‘院墙外’的事情理顺了，我们作为医院管理者，就能够把‘院墙内’的管理做好。”
　　在三明，政府对公立医疗机构实实在在的投入，得到很多代表、委员的认可。全国政协委员、福州市第二医院副院长林绍彬告诉记者，在医改中，政府责任的内涵，除了管理外，还包括落实医院基础设施建设、重点学科建设等6项责任。
　　近两年，全国多个省份先后启动了县级和城市公立医院综合改革，改革以药品、耗材零差率为切入点。根据政策规定，零差率改革后，医院的财政亏损部分，分别由政府、医院和医疗服务价格调整等3部分来进行补偿。林绍彬说，他曾到过不同地市的3家县级医院和3家乡镇卫生院调研，发现以目前运行的情况看，通过价格调整进行补偿的部分，各级医院存在不同程度的差距，医院普遍亏损。
　　除了价格调整补偿不足外，林绍彬说，在一些财政欠发达地区，大家尤其担心政府补偿部分会打水漂。因此，应当建立一套多部门协商机制，或通过立法，对卫生财政投入进行刚性要求，以保证参与改革的医院财政补偿能够到位，真正调动医务人员的改革积极性。
　　 不能拍脑袋更不能总是质疑等待
　　全国人大代表、浙江省台州市恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸认为，三明医改是协调推进医疗、医保、医药联动改革的典型经验。其中，三明医改从挤压药价水分入手的做法，等于打到了“七寸”，找到了系统、协调推动医改的突破口。
　　从政府的影响力和干预力来讲，陈海啸认为，医保属于政策调整范围，最容易受政府影响，公立医院次之，而药品领域的自主性最强，是三医联动中最薄弱的环节，也是“最难啃的骨头”。因此，无论是提高医保资金的使用效率、规范医务人员的诊疗行为，还是增加医务人员的阳光合法收入，都需要从整治药品领域入手。三明医改减少了药品流通环节，最大限度挤压药价水分，给其他领域的改革提供了更大的闪转腾挪空间。
　　然而，业界对于三明医改最大的争议也在于其对药价水分的强力挤压。有学者认为，国家正在部署和推动医药产业创新升级，应该给予医药企业合理的利润空间，而不能“一压到底”。也有业内人士认为，三明的医药产业并不发达，所以当地政府不担心改革会触及本区域的利益，这样的经验要在全国推开，并不可行。
　　全国政协委员、湖南省卫生计生委主任张健认为，对于药监、物价、卫生部门来说，药品流通环节的利益链条一直是一笔糊涂账，都说中间环节利润太大，但是到底有多大，没人说得清。单纯取消医院15%的药品加成，并不足以杜绝大处方和医疗费用过度增长，也不足以明显拉低药占比。真正的重点应该是构建一个合理的流通秩序。
　　“据我了解，从药品出厂到医院，流通环节的利润绝对不只是15%。”张健建议，国家应该组织相关部门，好好研究药品的成本价格，弄清流通环节截留的利润，进而给予各个环节合理的利润空间。“这是一个浩大的工程，但又是一个亟待完成的必然之举，在搞清楚各领域的利润空间之前，我们不应该一味质疑三明是不是把药品价格压得太低了。流通领域当然应该有适当利益，但不应该是暴利。”
　　全国政协委员、北京医院呼吸科主任孙铁英站在一名医生的角度，表达了自己对医改的建议。她说，药品零差率销售启动时，应该同时调整医疗服务价格，紧跟着要启动人事薪酬改革。一句话，掌握好改革的节奏，分清改革的先后至关重要。而三明的做法正好说明，医改是一个系统性、整体性、协同性的过程，不能拍脑袋，更不能总是等待、观望、质疑。一步一步走，总能见到成效。