[健康报]年轻医生别小看了写病历
20.05.2015 10:31
本文来源: 卫生厅
手写病历锤炼临床思维
“在医生成长过程中，写大病历是非常宝贵的锻炼机会。写病历不是各种检查结果的堆砌。当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。”北京协和医院消化内科主治医师郑威扬说。
在电子病历普遍应用的当下，北京协和医院依然坚持临床见习、实习的医学生必须手写病历的传统：在每个病房，医学生需要完成至少4份手写病历。
北京协和医院内分泌科副主任医师朱惠娟说，20年前，当她还是住院医师的时候，也觉得病历书写和上级医师的反复修改非常繁琐，但现在她同样对年轻医生的病历书写“吹毛求疵”。“病历书写是住院医师在接诊患者后，对病史、查体、各种实验室检查结果的记录，是医生诊疗思路的记录和总结。病历不只是医疗文件，更是医生成长的重要资源。医生需要通过病历书写，不断锤炼临床思维能力，形成自己的诊疗模式。”
郑威扬还记得自己刚入行时，带教老师、消化内科方秀才教授告诉他，问病人病史时，不要带着本子去记，有闻必录，而要在脑子里把整个病史的轮廓勾勒出来，回来再写。这样写出来的病历简明扼要、思路完整。要从病人身上和病史中找到蛛丝马迹，提炼出来，加上自己的观点写出病历。在向上级医师汇报时，用精炼的语言说出病人最基本的特点，才有助于临床思维能力的提高。
朱惠娟提到，各种格式化、表格化的病历在临床应用日益广泛，一定程度上减轻了医生的书写负担，但在此基础上，绝不能忽略对诊疗过程个性化内容的分析和记录。
病历修改不是“纸上谈兵”
“写完病历，老师不是立即改，而是带着我去找到这位病人，当着我的面问病史、查体，甚至有一次告诉我，‘淋巴结你没有摸到，我摸到了’。然后，老师还让我口头汇报，再进行指点。”郑威扬至今还对自己临床见习时的情景记忆犹新。
绝不“纸上谈兵”，是北京协和医院多年坚持的病历书写教学传统。
在内分泌科，住院医师完成当天新收治住院患者的病历记录后，负责带教的主治医师次日会重新到病房对患者进行问诊、查体，在此基础上帮助住院医师修改病历。教授查房、全科大查房，都会对病历书写给予关注。“有时病历要修改多次，甚至推翻重写，直到写成一份合格的病历。”朱惠娟说。
在内分泌科，还有一项坚持多年的“小纸条”制度。总住院医师每周抽查每位住院医师的运行病历，把病历中的错误或逻辑混乱之处写在小纸条上，夹在病历中请住院医师修改。总住院医师还会每周向科主任汇报病历记录情况，并在每月一次的总住院医师全科汇报病历书写情况会上，通报大家易犯的错误。
“上级医师修改病历也是一个教学相长的过程，通过修改病历有助于上级医师自身临床思维的改进。”朱惠娟说。
“病历要带有强烈的主观判断”
在北京协和医院教学楼5层大厅，醒目张贴着2014年第三季度全院病历内涵质控结果。经专家组推荐，共有12份优秀病历、14份有待改进的病历向全院公示，负责病历记录的住院医师、主治医师姓名一一“上墙”。
该院教育处处长潘慧介绍，医院特邀知晓协和传统的多学科资深专家对病历的内涵质量进行检查，并将结果定期反馈和公示。2014年第三季度，专家组共抽查出院病历1033份，其中优秀病历占17.13%，良好病历占43.47%，中等病历占38.24%，差评病历占1.16%。
针对肝外科一位脾脓肿引流术后复发患者的病历记录，专家点评指出，手术指征仅是化验、辅助检查结果的堆积，对为何行剖腹探查、脾切除术表述不明确。还有一份皮肤科病历，罗列的大量资料和第一诊断无关；查体“左手握力9公斤，右手握力10公斤”误写为“左手9公斤，右手10公斤”，且该错误在病历中反复出现10次。
优秀病历则为大家树立了榜样。针对内分泌科一份高胰岛素血症原因待查、最终确诊为巴特综合征的病历，专家点评指出，入院后主治医师首次查房结合患者病情，对病因进行全面分析，层次清楚，并明确下一步检查方向；后经全科大查房讨论，最终明确诊断为少见的巴特综合征。病历完整记录内分泌科各级医师诊断意见，展示较高诊疗水平。
医学是一门探索性科学，没有医生能保证患者一来就能准确诊断，医生有时需要在治疗中不断修正判断。但出于规避医患纠纷的考虑，不少医院在病历书写中避开主观判断，在病程记录中缺乏对病例特点及病情的分析。
“协和依然鼓励医生在病程记录中充分反映对疾病的诊断思路。”朱惠娟说，一份没有分析、总结的病历，价值将大打折扣。而一份展现医生诊疗思路的病历，对今后遇到类似病例的医生将有很大帮助。
“病历是主观的，不是客观的，要带有强烈的主观判断色彩才行。”郑威扬至今仍然牢记着方秀才教导自己的这句话。
本文来源: 卫生厅
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