中信渤海铝业控股有限公司“8·5”物体打击事故调查报告
26.11.2014 19:02
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，秦皇岛市人民政府依据《生产安全事故调查报告和处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等单位参加的秦皇岛市人民政府 “中信渤海铝业控股有限公司‘8.5’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，事故调查组查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对事故单位和相关责任人处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、中信渤海铝业控股有限公司基本概况
中信渤海铝业控股有限公司（以下简称中信渤铝公司）成立于2005年10月13日，公司类型为有限责任公司（国有独资），《企业法人营业执照》注册号为（冀）130301000009381，注册资本10.5亿元，位于秦皇岛市海港区北环路95号，法定代表人段守信。中信渤铝公司总投资达16亿元人民币，占地面积26万平方米，现有职工1200余人。安全管理人员4人。该公司经营范围：一般经营项目（国家法律法规禁止和限制的项目除外）挤压铝制品及其挤压深加工产品的生产、销售，上述产品的研究、开发、生产；厂房的出租；木材加工；机械制造；货物及技术的进出口业务。该公司于2013年12月24日取得《全国工业产品生产许可证》，许可产品名称为铝合金建筑型材，许可证编号是XK10-002-0067，许可经营至2017年3月14日。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年8月5日16时50分电气维修段长朱效岩在1800-2机台修理挤压速度不稳故障（问题出现已有几天，属于难题），大约17时20分修理完成。随后又观察了几个循环，与操作人员共同确认挤压速度稳定后准备离开，大约在17时25分左右收拾完现场和工具后，由挤压机主机主泵处通过护栏门向外走出，当朱效岩行至铝棒架与地面存放铝棒之间的空隙时，此时甲班操作人员张博华正在向挤压机送铝棒，由于震动导致另一根直径178mm长6米重400千克铝棒从送料平台坠落，将行至此处的朱效岩砸中，并瞬间将其挤向地面存放的铝棒处，由于没有躲避的空间，其腹部直接撞击在一捆铝棒端头部位，造成伤害。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，刘文省打电话通知公司副总经理吕晓光，将朱效岩抬到车间门外。由于情况十分紧急，此时又正值下班高峰期，怕耽误抢救时间，副总经理吕晓光立即开车和刘文省将伤者于17时50分送到秦皇岛市人民医院抢救。伤者朱效岩经医院全力抢救无效，于19时40分死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
（1）维修人员朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒险在工作区域通过，操作工张博华违章作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、中信渤铝公司安全监督检查不到位。对挤压车间1800-2机台作业现场及生产作业过程的安全监督检查不到位，对存在的安全隐患和职工存在的违章作业行为，未能及时发现并有效制止。
2、中信渤铝公司安全教育培训工作不到位。未认真落实职工的三级安全教育培训工作，职工安全意识淡薄，未做到“四不伤害”。
3、中信渤铝公司安全管理制度不健全。安全生产责任制中有些岗位没有职责，未逐级签订安全生产责任书。
4、中信渤铝公司安全操作规程不完善。只规定1800-2机台料架上铸棒存放数量不得超过8根，未能明确规定码放层数，设备维修安全措施不完善。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、朱效岩，中信渤铝公司维修电工段长。维修电工段长朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒然在工作区域通过，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议企业内部处理人员。
2、张博华，中信渤铝公司1800-2机台甲班主拉伸工，负责主拉伸和锯切型材工作。未及时发现作业过程中存在的安全隐患，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定，解除张博华的劳动合同，并处1000元人民币的经济处罚。将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
3、齐攀，中信渤铝公司1800-2机台丙班主拉伸工，负责主拉伸和锯切型材。未认真履行本岗位的操作规程，违规上料，对事故发生负有直接责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定，解除齐攀的劳动合同，并处1000元人民币的经济处罚。将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
4、潘涛，中信渤铝公司1800-2机台工段长，负责工段安全生产工作。未尽到安全管理职责，对作业现场安全检查不到位，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1000元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
5、关富明，中信渤铝公司挤压车间兼职安全员，负责车间的安全生产监督检查及车间职工教育培训工作。未尽到安全管理职责，对车间生产安全检查工作履职不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1000元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
6、周军，中信渤铝公司挤压车间主任，负责车间的安全生产工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1500元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
7、吕晓光，中信渤铝公司副总经理兼安全处长，负责公司的安全生产工作负责。未尽到安全生产管理人员职责，对事故发生负有重要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予2000元的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
8、段守信，中信渤铝公司总经理、法人，负责公司的全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任。依据按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上一年度收入30%的罚款，计9.93万元。
（四）对事故单位的处理建议。
中信渤铝公司，未依法履行安全生产主体责任，企业规章制度不健全，对作业现场的安全监督检查和管控不到位，职工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对中信渤铝公司处15万元人民币的罚款。
五、事故防范和整改措施
(一) 中信渤铝公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制，进一步明确安全等部门职责分工和各类人员的岗位职责，有效堵塞管理漏洞。
（二）中信渤铝公司要结合实际，对公司各岗位操作规程进行修订、完善，达到科学、合理，适用性强。对1800-2机台卸装铸棒安全规定中，增加料架上铸棒存放数量不得超过8根，且码放不得超过一层等规定。维修工的工作岗位是机械或电器设备，有一定特殊性，存在一定的风险，在操作规程中也应明确其出入这些场所过程中要判断周边环境风险，行走时避开工作区域等。
（三）中信渤铝公司加强安全教育和培训工作。对全公司职工进行一次全面培训和认真考核，使每名职工都掌握本岗位的管理制度和操作规程，了解本岗位存在的风险，提高职工的安全操作技能和安全防护意识。同时，要按照国家、省、市安全生产监督管理部门的要求，建立健全职工的三级教育培训台账。
（四）中信渤铝公司对全公司的设备、设施、作业环境进行一次全面安全隐患排查，及时发现“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素”，物料码放、安全通道设置要合理，对全公司的安全通道进行标示，增加安全告知警示标识，为职工创造安全的工作环境。
（五）中信渤铝公司要加强日常安全督导检查力度，及时发现并纠正职工在生产过程中存在的“三违行为”。同时，强化企业工段、班组管理，防止职工违章操作，杜绝习惯性违章。加强联保、互保，使 “四不伤害”真正落实到实处。
（六）中信渤铝公司要充分考虑安全生产需要，配足安全管理人员，保证安全管理人员在岗在位，强化安全检查、隐患排查力度，杜绝失管、漏管和管理不到位的情况发生，从而实现真正的安全生产的良好局面。
附：中信渤海铝业控股有限公司“8.5”物体打击事故调查组
成员签字表
中信渤海铝业控股有限公司
“8.5”物体打击事故调查组
2014年8月29日
中信渤海铝业控股有限公司
“8·5”物体打击事故调查报告
2014年8月5日17时25分左右，中信渤海铝业控股有限公司挤压车间一根铝棒从机台料架上坠落，造成1人死亡，直接经济损失 110万元。
事故发生后，秦皇岛市人民政府依据《生产安全事故调查报告和处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等单位参加的秦皇岛市人民政府 “中信渤海铝业控股有限公司‘8.5’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，事故调查组查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对事故单位和相关责任人处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：
一、中信渤海铝业控股有限公司基本概况
中信渤海铝业控股有限公司（以下简称中信渤铝公司）成立于2005年10月13日，公司类型为有限责任公司（国有独资），《企业法人营业执照》注册号为（冀）130301000009381，注册资本10.5亿元，位于秦皇岛市海港区北环路95号，法定代表人段守信。中信渤铝公司总投资达16亿元人民币，占地面积26万平方米，现有职工1200余人。安全管理人员4人。该公司经营范围：一般经营项目（国家法律法规禁止和限制的项目除外）挤压铝制品及其挤压深加工产品的生产、销售，上述产品的研究、开发、生产；厂房的出租；木材加工；机械制造；货物及技术的进出口业务。该公司于2013年12月24日取得《全国工业产品生产许可证》，许可产品名称为铝合金建筑型材，许可证编号是XK10-002-0067，许可经营至2017年3月14日。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年8月5日16时50分电气维修段长朱效岩在1800-2机台修理挤压速度不稳故障（问题出现已有几天，属于难题），大约17时20分修理完成。随后又观察了几个循环，与操作人员共同确认挤压速度稳定后准备离开，大约在17时25分左右收拾完现场和工具后，由挤压机主机主泵处通过护栏门向外走出，当朱效岩行至铝棒架与地面存放铝棒之间的空隙时，此时甲班操作人员张博华正在向挤压机送铝棒，由于震动导致另一根直径178mm长6米重400千克铝棒从送料平台坠落，将行至此处的朱效岩砸中，并瞬间将其挤向地面存放的铝棒处，由于没有躲避的空间，其腹部直接撞击在一捆铝棒端头部位，造成伤害。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，刘文省打电话通知公司副总经理吕晓光，将朱效岩抬到车间门外。由于情况十分紧急，此时又正值下班高峰期，怕耽误抢救时间，副总经理吕晓光立即开车和刘文省将伤者于17时50分送到秦皇岛市人民医院抢救。伤者朱效岩经医院全力抢救无效，于19时40分死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
（1）维修人员朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒险在工作区域通过，操作工张博华违章作业，是造成事故的直接原因。
（二）间接原因。
1、中信渤铝公司安全监督检查不到位。对挤压车间1800-2机台作业现场及生产作业过程的安全监督检查不到位，对存在的安全隐患和职工存在的违章作业行为，未能及时发现并有效制止。
2、中信渤铝公司安全教育培训工作不到位。未认真落实职工的三级安全教育培训工作，职工安全意识淡薄，未做到“四不伤害”。
3、中信渤铝公司安全管理制度不健全。安全生产责任制中有些岗位没有职责，未逐级签订安全生产责任书。
4、中信渤铝公司安全操作规程不完善。只规定1800-2机台料架上铸棒存放数量不得超过8根，未能明确规定码放层数，设备维修安全措施不完善。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、朱效岩，中信渤铝公司维修电工段长。维修电工段长朱效岩安全意识淡薄，在没有进行安全确认的情况下，冒然在工作区域通过，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议企业内部处理人员。
2、张博华，中信渤铝公司1800-2机台甲班主拉伸工，负责主拉伸和锯切型材工作。未及时发现作业过程中存在的安全隐患，违章作业，对事故发生负有直接责任，建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定，解除张博华的劳动合同，并处1000元人民币的经济处罚。将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
3、齐攀，中信渤铝公司1800-2机台丙班主拉伸工，负责主拉伸和锯切型材。未认真履行本岗位的操作规程，违规上料，对事故发生负有直接责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定，解除齐攀的劳动合同，并处1000元人民币的经济处罚。将处理结果报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
4、潘涛，中信渤铝公司1800-2机台工段长，负责工段安全生产工作。未尽到安全管理职责，对作业现场安全检查不到位，未能及时发现作业过程中存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1000元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
5、关富明，中信渤铝公司挤压车间兼职安全员，负责车间的安全生产监督检查及车间职工教育培训工作。未尽到安全管理职责，对车间生产安全检查工作履职不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1000元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
6、周军，中信渤铝公司挤压车间主任，负责车间的安全生产工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予1500元人民币的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
7、吕晓光，中信渤铝公司副总经理兼安全处长，负责公司的安全生产工作负责。未尽到安全生产管理人员职责，对事故发生负有重要责任。建议中信渤铝公司按照公司内部《奖惩制度》的规定给予2000元的经济处罚，并报秦皇岛市安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
8、段守信，中信渤铝公司总经理、法人，负责公司的全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任。依据按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对其处上一年度收入30%的罚款，计9.93万元。
（四）对事故单位的处理建议。
中信渤铝公司，未依法履行安全生产主体责任，企业规章制度不健全，对作业现场的安全监督检查和管控不到位，职工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由秦皇岛市安全生产监督管理局对中信渤铝公司处15万元人民币的罚款。
五、事故防范和整改措施
(一) 中信渤铝公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产责任制，进一步明确安全等部门职责分工和各类人员的岗位职责，有效堵塞管理漏洞。
（二）中信渤铝公司要结合实际，对公司各岗位操作规程进行修订、完善，达到科学、合理，适用性强。对1800-2机台卸装铸棒安全规定中，增加料架上铸棒存放数量不得超过8根，且码放不得超过一层等规定。维修工的工作岗位是机械或电器设备，有一定特殊性，存在一定的风险，在操作规程中也应明确其出入这些场所过程中要判断周边环境风险，行走时避开工作区域等。
（三）中信渤铝公司加强安全教育和培训工作。对全公司职工进行一次全面培训和认真考核，使每名职工都掌握本岗位的管理制度和操作规程，了解本岗位存在的风险，提高职工的安全操作技能和安全防护意识。同时，要按照国家、省、市安全生产监督管理部门的要求，建立健全职工的三级教育培训台账。
（四）中信渤铝公司对全公司的设备、设施、作业环境进行一次全面安全隐患排查，及时发现“人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素”，物料码放、安全通道设置要合理，对全公司的安全通道进行标示，增加安全告知警示标识，为职工创造安全的工作环境。
（五）中信渤铝公司要加强日常安全督导检查力度，及时发现并纠正职工在生产过程中存在的“三违行为”。同时，强化企业工段、班组管理，防止职工违章操作，杜绝习惯性违章。加强联保、互保，使 “四不伤害”真正落实到实处。
（六）中信渤铝公司要充分考虑安全生产需要，配足安全管理人员，保证安全管理人员在岗在位，强化安全检查、隐患排查力度，杜绝失管、漏管和管理不到位的情况发生，从而实现真正的安全生产的良好局面。
中信渤海铝业控股有限公司 “8.5”物体打击事故调查组 2014年8月29日
本文来源: 安全生产监督管理局
26.11.2014 19:02
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