保定安国市河北龙亚胶带有限公司“8·23”触电事故调查报告
14.11.2014 11:45
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，9月3日，经安国市人民政府批准成立了由市安监局刘振昆局长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、祁州镇政府等有关部门人员参加的安国市河北龙亚胶带有限公司“8·23”触电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请安国市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
安国市河北龙亚胶带有限公司（以下简称龙亚胶带公司）。成立于2010年3月19日，注册地址安国市西仕庄村西，注册资金3300万人民币，注册号130683000005335，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王亚中。经营范围：橡胶输送带制造；输送带、帆布、托辊、橡胶制品、输送机配件销售。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年8月23日，龙亚胶带有限公司二次硫化车间上夜班（零时至8时）的班长王乐和本班员工王辉分别在1号硫化机和2号硫化机上进行二次硫化作业。
6时43分，王乐在1号机完成作业后，走到对面王辉的2号机查看王辉的作业情况，在登上该硫化机的铁质脚踏操作台（长1.9 m×宽0.8 m×高0.56 m）后，俯身并双手扶握工作台上二次硫化的模具支架，准备近距离观察时，突然大喊一声：“有电”！站在其左侧的王辉急忙弯腰拔下放置在脚踏操作台上电加热棒的移动电源插头，并用右手手背往后拨王乐，没有拨动，但有麻木的感觉。电源被切断后，王乐整个身子从工作台和脚踏操作台之间的缝隙中滑落到硫化机下方地面，王辉与此时正在经过此处的员工刘士奇一起，先把操作台撤到一边，又将王乐从硫化机下方抬出，对其呼喊没有声息。
（二）事故救援情况。
事故发生后，该车间员工吴等良从车间另一侧跑到事发现场，对王乐实施人工呼吸和心脏挤压等简单救治，员工刘士奇拨打了120急救电话，同时向当班带班副总经理宋建良打电话报告，宋建良等人立即来到现场。7时零2分，安国市医院的120救护车赶到事发现场，通过心电图检查和用手电筒照射其眼睛进行脑干反射检查，经诊断后，其已无生命迹象，确定已经死亡。
（三）事故上报情况。
当班负责人宋建良立即向公司法人代表王亚中进行报告，王亚中于7时30分赶到现场。15时5分，总经理赵龙电话向安国市安全生产监督管理局报告。安国市安全生产监督管理局接到报告后，立即到现场核实情况并向保定市安监局报告事故，于8月23日17时以伤亡事故快报形式上报到保定市安全生产监督管理局。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
王乐在安装模具时，未对电加热棒线路连接的安全性进行认真检查，操作过程中电加热棒线路的带电裸露点触碰到加热管，电流通过加热管再传输到模具和金属支架，导致触电事故发生。
（二）间接原因。
1.隐患排查治理不到位，对电气设备设施和电气线路存在的隐患未能及时发现和整改。生产现场使用的电气临时线路未安装保护接地线和漏电保护器，对二次硫化所使用电加热棒裸露线路极易与加热金属管接触的危险因素未能辨识和采取有效的防护措施。
2.安全教育培训不到位，员工的安全培训和岗前教育流于形式。新员工进公司未进行“三级安全教育”并经考试合格后上岗，员工缺乏必要的安全知识特别是安全用电的安全知识，工作前未能对所使用的设备设施进行安全检查，盲目冒险作业，自我保护意识不强。
3.安全管理不到位。相关安全生产管理人员未经专门培训并取得相应资格证书，安全生产管理制度和安全操作规程不健全，《硫化机安全操作规程》对安装模具及支架的操作程序规定不明确，现场多处电气设备设施隐患没有及时发现并整改。
（三）事故性质。
经事故调查组核实认定，这是一起设备设施存在隐患、安全管理不到位，员工违章作业引发的、有迟报行为的一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定及处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.王乐，龙亚胶带有限公司员工，一是在安装电加热管后未对安装结果的安全性进行检查，未能及时发现模具和支架带电；二是在未确认模具支架是否带电的情况下，盲目扶握带电的金属支架，导致其触电，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）责成企业内部处理的责任人员。
2.王雄伟，龙亚胶带公司二次硫化车间主任，对本车间存在的电气设备设施隐患未能及时排查治理，对员工的安全管理和安全教育存在缺陷，对事故的发生负有主要责任，建议责成龙亚胶带有限公司按照内部规定撤销王雄伟车间主任职务，处理结果报安国市安全生产监督管理局备案。
3.崔新强，龙亚胶带公司副总经理，负责公司安全生产管理和设备管理工作，安全管理不到位，未能及时发现和整改事故隐患，特别是对电气临时线路未设置保护接地线和未安装漏电保护器以及加热棒存在的安全隐患未能及时发现和整改，对事故的发生负有主要责任，建议责成龙亚胶带有限公司按照内部规定撤销崔新强副总经理职务，处理结果报安国市安全生产监督管理局备案。
4.宋建良，龙亚胶带公司副总经理，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有重要责任，建议责成龙亚胶带有限公司按照内部规定撤销宋建良副总经理职务，处理结果报安国市安全生产监督管理局备案。
（三）建议给予行政处罚的人员。
5.王亚中，龙亚胶带有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未有效地督促和检查本公司的安全生产工作，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，且对事故发生迟报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493令号）第38条第1项、第35条第2项之规定，建议安国市安全生产监督管理局分别给予其处2013年年收入30%、40%的罚款，合并处2013年年收入70%的罚款，计25200元的行政处罚。
（四）对事故责任单位处罚建议。
龙亚胶带有限公司。主体责任不落实，安全管理不到位，安全生产的规章制度和安全操作规程不健全；隐患排查不全面、不彻底，未能及时发现并消除事故隐患；员工安全培训教育不到位，安全意识淡薄，违章、冒险作业；对现场作业疏于管理，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493令号）第37条第1项之规定，建议安国市安全生产监督管理局给予其处 10万元罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议。
（一）龙亚胶带有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步完善企业安全生产“三项制度”，特别要完善并严格执行用电的安全管理制度和安全操作规程。电气设备、设施和电气线路应有专人负责管理，并定期进行检修、测试和维护，保证其安全可靠。
（二）龙亚胶带有限公司要加大对全厂职工的安全教育与培训力度，不断增强员工的安全意识,掌握本岗位的安全操作技能和应急处置方法，杜绝各类违章现象的发生。
（三）龙亚胶带有限公司要全面开展公司级、车间级、工段级、班组级和岗位的隐患排查治理工作，特别要抓好电气设备设施的隐患排查工作，对排查出的隐患，要做好整改工作，确保生产安全。
（四）根据《工业与民用电力装置的接地设计规范》GBJ65-83、《剩余电流动作保护装置安装和运行》GB13955-2005《用电安全导则》GB/T 13869-2008相关规定，做好电气线路的保护接地、在加热棒的软导线与发热管的结合部位做好绝缘防护；在经常使用电气插座的部位设置配电箱，安装接地保护、漏电保护器、空气开关、插座并交加以标识，使用电气临时线要严格按规定审批、安装、使用和拆除。
附件：保定安国市河北龙亚胶带有限公司““8·23”触电事故调查组签名表
保定安国市河北龙亚胶带有限公司
“8·23”触电事故调查组
2014年9月22日
本文来源: 安全生产监督管理局
14.11.2014 11:45
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