关注临床路径管理（上）：每一项诊疗都有规定动作

　　临床路径这一“舶来品”在我国本土化后，于2009年推广应用。截至去年年底，由国家层面印发、适合各级医疗机构使用的临床路径已达1010个。7年来，临床路径在管控医疗质量、提升医疗效率、控制成本费用等方面取得明显成效，但同时也被质疑“限制医生诊疗”“不适用大医院”等。临床路径正遭遇着怎样的“7年之痒”？

　　 神奇平台已成寻常之物

　　点击进入医院的信息化系统可以发现，医生和护士每天为病人进行哪些操作，都已经被安排好，且不能随意更改。临床路径将医嘱分为必选项和可选项。如果必选医嘱未执行，就必须填写原因，否则无法点开下一个步骤。如果医生选择了可选项中的医嘱或新增了医嘱，医嘱推迟或手术推迟，也需要填写原因……7年前，一次全国性的临床路径应用培训班上，北京大学人民医院呼吸内科主任高占成利用多媒体演示该院的临床路径信息管理系统时，在场的听众觉得陌生而神奇。

　　7年后，这个当初“时髦”的临床路径管理平台，已变成了医院里的常见事物。统计显示，从2009年110家医疗机构开始试点临床路径管理至今，全国已有近7000家公立医院开展了这项工作，占公立医院总数的88%。

　　“事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，它以循证医学证据为基础，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的‘患者照顾计划’。”国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生政策评价与技术评估室主任赵琨指出，临床路径的“强制性”更适合于常见性、多发性病例，对于技术力量薄弱的基层医院和缺乏经验的低年资医生来说，更具医疗质量控制意义。

　　“实施临床路径后，医护人员的‘规矩意识’大大增强，大家渐渐明白，设定好的诊疗安排不能轻易改变。比如，以前手术病人的主刀医生如果因为出门诊等原因不能按计划进行手术，那么病人只能等待该医生腾出时间再行手术。实施临床路径后，对入院后检查符合手术条件的患者，不能因为医生个人原因不排手术，如果主刀医生确实没有时间，则要在保证手术安全的基础上，协调其他医生进行手术。”济宁医学院附属医院肝胆外科科室助理张娜娜说。

　　 核心是质量控制和疗效提升

　　近年来，为缓解血液供应紧张引起的临床用血压力，一些医院尝试将用血管理“嵌入”临床路径等管理工具，控制不合理输血，“强制”临床建立节血意识。

　　浙江省台州医院院长助理兼医务部主任林荣海介绍，目前，该院把满足贮存式自体输血的病种写入临床路径中进行管理，明确这些手术病种原则上都要开展自体输血。同时，对未进行自体血贮存的病种进行分类管理，并通过更改手术麻醉系统软件实施：将输血率低于20%的病种弹出提示框，提醒医生根据病情选择是否需要自体血回输；对输血率高于20%的病种，要求手术医生选择合适的自体输血回输方式，如不能进行自体血回输则需写明理由，从而规范自体输血的合理性。

　　在临床路径中，引入快速康复理念，有效提升了医疗效果和患者满意度。该院骨关节科主任医师张元民介绍，科室对526例髋关节置换病例实施标准化诊疗方案，自入院就进行疼痛干预，并接受由康复师指导的功能锻炼。目前，超过70%的患者术后18小时内下床运动，降低了患者发生术后深静脉血栓、假体脱位等并发症的风险。实施路径管理的526例病例中，无一例发生下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。

　　临床路径方案还减少了抗菌药物的使用，有效的镇痛、康复、营养管理缩短了患者住院天数，降低了患者负担。张元民说，2016年，该院骨关节髋关节置换病人抗菌药物用药时间均小于24小时，未出现院内感染，切口甲级愈合率达100％，术后并发症、非计划重返手术室实现零发生，平均住院日7.8天，人均药占比降至4.6%，患者满意度达99.8％。

　　医疗费用最终趋于合理化

　　国务院参事、国家卫生计生委DRGs质控中心主任邓小虹认为，除了把控质量，临床路径还有成本管理的内在要求。它强调减少不必要的检查和治疗，将“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”列为患者实施最佳医疗的重要内容。

　　“20世纪90年代以来，医院下大力气提升医疗服务和诊疗能力水平，而对医疗费用的管控一直没有找到有力抓手。面对越来越高的费用和越来越少的病人，自2003年开始，我们尝试实施与临床路径相结合的单病种限价。”济宁医学院附属医院副院长班博告诉记者，医院结合临床路径进行成本测算，对一些病种出台了最高限价，如先天性心脏病的手术费用，从原来的1.8万元“砍”到1万元。改革举措实施1年后，在诊疗质量未下降的情况下，所有试点病种费用平均降低30%左右。

　　“路径实施前，台州医院平均住院日是11.66天，实施后，配合多项管理举措，医院的平均住院日缩至6.89天。”林荣海说，台州医院曾对7个重点科室的9个重点病种路径在5个月里的实施情况进行对比分析，所有入径病种平均住院日下降0.92天，而同期全院平均住院日下降0.45天。

　　然而，具体到每家医院，开展临床路径并非一定降低诊疗费用和平均住院日。采访中，一名儿科大夫告诉记者，他所在的县医院于两年前开始实施临床路径，以试点病种过敏性紫癜为例，路径要求的检查中有一项肾脏B超检查，以往并不常规开展，“多出来的”检查增加了费用，也降低了患者的入径意愿。

　　对此，有专家表示，相对于一些医院的既往操作，实施临床路径后也许会增加一些诊疗项目，出现这种情况，可能是由于医院对路径没有充分“本土化”，也可能是此前的诊疗操作不够规范。医院应结合具体病种和实际情况进行分析讨论，逐步优化临床路径。