宣化钢铁集团有限责任公司检修公司“6·1”触电事故调查报告
28.10.2015 17:25
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，宣化钢铁集团有限责任公司及时向市安监局报告了事故。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，6月2日，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会等有关部门参加的“宣化钢铁集团有限责任公司焦化厂‘6·1’触电事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
宣化钢铁集团有限责任公司检修公司是为适应设备大型化，发挥资源优势，于2009年3月集中原各生产厂的检修力量组建的宣钢二级子公司,位于张家口市宣化区。主要负责宣化钢铁集团有限责任公司炼铁厂、焦化厂、物流公司、两个钢轧厂轧钢系统的设备维护检修工作。检修公司现有职工1498人，设综合办公室、检修科、生产技术科和安全管理科等4个管理科室。共有9个车间：检修一车间和电控一车间负责储料场、烧结、球团区域；检修二车间和电控二车间负责焦化厂区域；检修三车间和电控三车间负责高炉系统；检修四车间和电控四车间负责东区轧钢系统；机制车间负责轧辊加工和部分电机修理。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2015年6月1日上午11时20分许，检修公司电控四车间东区外围电工组孙冉、孙伟向组长李国文报告，一钢轧厂棒材作业区3号磁吊开关跳闸，可能接地出现问题，李国文向作业区进行了核实。下午14时30分许，李国文安排本组电工万文胜和赵洪章对棒材作业区3号磁吊接地故障进行检查维修。16时许，万文胜和赵洪章到达出现故障的3号磁吊现场。 2人上到磁吊所在天车平台目视检查时发现3号磁吊大车集电器的磁珠和集电头变形，万文胜从天车平台下到检修筐内近距离检查确认故障，赵洪章对万文胜说去联系停电事宜，在天车平台上走了5、6步，就听到身后在检修筐内的万文胜大叫了一声，回头看时见万文胜的脸部和天车滑线粘到了一起。
（二）救援过程。
赵洪章意识到万文胜触电，立即下到检修筐内，拽着万文胜的衣服将他拉离滑线，并在检修筐内对他进行了人工呼吸急救。此时在型材车间处理完集电器故障后刚进到棒材作业区的孙冉、孙伟发现赵洪章在检修筐内大声喊人，孙伟赶紧去拉闸停电后和孙冉及检查工作路过的车间主任王峰一起上到3号磁吊天车平台，协同赵洪章将万文胜拉上天车平台进行紧急抢救，并打了120急救电话，等到120急救中心医生赶到现场，将伤者送宣钢医院进行抢救，经抢救无效，万文胜于17时30分死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
万文胜在天车滑线未断电的情况下, 对3号磁吊大车集电器进行检查作业，不慎触电，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1、安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，对作业现场存在的危险性认识不足，心存侥幸，违规作业。
2、安全管理制度不落实。赵洪章未落实《班级安全生产联保互保管理制度》要求，在联保人作业时离开现场，未落实“四个提醒”，履行联保互保职责不力。
3、安全管理不到位。未按照《四级作业安全确认管理办法》要求对具体作业内容布置相应的安全措施，未对安全措施落实情况和现场作业情况进行有效确认。
（三）事故性质。
这是一起由于违章作业，安全制度不落实,安全管理不到位而引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对企业内部人员处理建议。
1、赵洪章，检修公司电控四车间东区外围电工组电工。在联保人作业时离开现场，未落实“四个提醒”，履行联保互保职责不力，对事故发生负有重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记大过处分，经济处罚5700元,并报市安监局备案。
2、李国文，检修公司电控四车间东区外围电工组组长。履行安全管理职责不到位，未对具体作业内容布置相应的安全技术措施，未对安全措施落实情况和现场作业情况进行有效确认，对本起事故发生负重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记大过处分，经济处罚6900元，并报市安监局备案。
3、杨心伟，检修公司电控四车间安全员。职工安全教育培训不到位，作业现场安全检查不到位，对本起事故发生负重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予记过处分，经济处罚4400元，并报市安监局备案。
4、汪利华，检修公司电控四车间支部书记。职工遵章守纪教育不到位，对本起事故发生负有重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予党内警告处分，经济处罚4600元，并报市安监局备案。
5、王峰，检修公司电控四车间主任。督促检查安全生产工作不到位，对本起事故发生负重要责任。建议检修公司依据企业内部规定给予警告处分，经济处罚4900元，并报市安监局备案。
6、武卫军，检修公司生产技术科科长，负责电控车间管理工作。对本电控车间职工未严格执行安全生产管理制度情况监督检查不到位，对本起事故发生负有责任。建议检修公司依据企业内部规定给予警告处分，经济处罚4060元，并报市安监局备案。
7、肖士富，检修公司安全管理科科长。未认真履行安全管理职责，对本起事故发生负有责任。建议检修公司依据企业内部规定给予警告处分，经济处罚4600元，并报市安监局备案。
（二）对相关责任人的行政处罚建议。
8、谢相久，检修公司党委书记。兼管公司安全生产工作。对职工思想教育工作不到位，安全管理不到位，对本起事故发生负有责任。按照安全生产党政同责有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计2.4万元的罚款。
9、郭尚海，检修公司经理。检修公司安全生产第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对本起事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计2.6万元的罚款。
（三）对事故单位的行政处罚建议。
宣化钢铁集团有限责任公司检修公司职工安全教育培训不到位、安全管理不到位、安全管理制度不落实，对本起事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对宣化钢铁集团有限责任公司处25万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）宣化钢铁集团有限责任公司要进一步加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，加大“三违”监督检查力度，增强广大员工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（二）宣化钢铁集团有限责任公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，结合安全生产月在全公司开展一次彻底的安全管理制度落实情况大检查，及时发现和纠正存在的问题，确保各项安全管理制度落实到位，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（三）宣化钢铁集团有限责任公司要进一步加强作业现场安全管理，尤其是进一步提高一线班组长的安全管理能力，牢固树立安全无小事、人命关天的理念，督促职工严格落实各项安全管理制度，操作规程，及时纠正违章作业，做好现场安全确认，确保作业安全。 宣化钢铁集团有限责任公司
检修公司“6·1”触电事故调查组
2015年7月17日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 17:25
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