河北钢铁股份有限公司邯郸分公司连铸连轧厂“3·18”机械伤害事故调查报告
22.07.2014 18:43
本文来源: 安全生产监督管理局
3月19日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局、监察局、市总工会等部门参加的河北钢铁股份有限公司邯郸分公司“3·18”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家，对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生企业概况
事故发生企业为河北钢铁股份有限公司邯郸分公司（以下简称邯钢）。该公司于2010年1月5日在邯郸市工商行政管理局注册登记。公司注册号为130400300013628；住所地位于邯郸市复兴路232号;法定代表人彭兆丰;经营范围为钢铁冶炼、钢材、钢坯的生产销售等。
事故发生单位为邯钢连铸连轧厂。连铸连轧厂设有安全生产技术科、设备动力科、武装保卫科和综合办公室等4个科室和连铸车间、轧钢车间、精整车间、维修车间和运行车间等5个车间，共有员工557人。其主要生产工艺为：薄板坯连铸连轧，产品为钢卷板。事故发生的地点位于连铸连轧厂精整车间钢卷打捆机处。
二、事故发生经过与救援情况
3月18日16时，连铸连轧厂精整工段甲班班长谭新衡组织所属人员进行生产作业。作业内容为：将从生产线下线的钢卷吊运到精整车间运输链后，经过开卷、平整、分卷和再次卷起后到打捆机处进行打捆入库；17时20分左右，谭新衡发现1号步进梁运送的钢卷到达打捆机处后打捆机不工作，于是就打电话告知负责维修打捆机的机械班维修工冯文军打捆机发生故障；17时30分左右，谭新衡看到冯文军来到现场，就从主控室走到打捆机旁的操作面板处，配合冯文军检修打捆机。冯文军在打捆机两侧查看了一会，就站在打捆机机头西侧继续检查；17时40分，打捆机机头突然动作，将冯文军挤压在钢卷和机头之间。
站在打捆机旁操作面板处的谭新衡看到这一情况，立即按下操作面板上的打捆机急停按钮并呼叫附近人员前来救助。稍后，谭新衡与先后赶来的付洪涛、赵崇先合力将打捆机机头扳回原位，把冯文军救出后送往邯钢医院抢救，冯文军经抢救无效于当日18时40分死亡。
三、事故发生的原因和性质
(一)事故直接原因。
机械维修工冯文军违反规定检查、判断打捆机故障，由于其站位不当，当打捆机机头突然动作时，将冯文军挤压在打捆机机头和钢卷之间，致使其受伤死亡。
(二)事故间接原因。
1. 安全培训教育不到位。对员工的安全教育流于形式，职工安全意识薄弱，长期存在违规作业现象。
2. 安全管理不到位。连铸连轧厂安全管理人员不足，日常安全监管检查工作不到位。
（三）事故性质。
事故调查组认定，该事故是一起因违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
1.冯文军，邯钢连铸连轧厂精整车间机械班维修工。安全意识淡薄，违规对打捆机进行维检作业，由于站位不当，导致被压在打捆机机头和钢卷之间，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究相关责任。
2. 谭新衡，邯钢连铸连轧厂精整车间甲班班长。在配合冯文军维修打捆机时，未能发现和制止冯文军违规行为，落实安全生产职责不到位，对本次事故发生负有主要责任。建议由邯钢给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
3. 李冬，邯钢连铸连轧厂精整车间机械班班长。对机械班所属员工安全教育不到位，对本次事故发生负有责任。建议由邯钢给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
4.施庆彬，邯钢连铸连轧厂精整车间主任，负责精整车间的生产、安全等全面工作。落实安全生产“一岗双责”不到位，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由邯钢给予其撤职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
5. 王少平，邯钢连铸连轧厂精整车间副主任，负责精整车间设备管理。履职不到位，对本次事故发生负有一定领导责任。建议由邯钢给予其免职处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
6.刘建飞，邯钢连铸连轧厂副厂长，分管全厂的生产和安全工作。对全厂安全生产领导不力，对本次事故发生负有一定领导责任。建议由邯钢给予其记过处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
7.周英超，邯钢连铸连轧厂厂长，负责连铸连轧厂全面工作。安全生产管理不到位，对本次事故发生负有领导责任。建议由邯钢给予其警告处分并按公司规定给予其相应经济处罚。
（二）建议给予行政处罚的责任人员和责任单位。
8.河北钢铁股份有限公司邯郸分公司，企业主体责任不落实，对职工安全培训、管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条第1项之规定，建议由邯郸市安全监管局对河北钢铁股份有限公司邯郸分公司处10万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
1. 要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产的主体责任，举一反三，切实加强企业的安全管理，在全公司开展安全隐患大排查，全面排查和及时消除各类事故隐患。
2.要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求建立健全安全机构，并配足专职监管人员，明确职责与分工，强化监管责任，有效堵塞安全监管漏洞。
3. 要切实加强对维检工作的组织领导，做到每次检修作业都要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，检修前要进行安全教育和安全交底，落实好检维修过程的应急预案，并设专人监管，及时排查和消除各类设备存在的故障，杜绝因设备隐患所引发的生产安全事故再次发生。
4. 要认真落实对从业人员安全生产“三级教育”，强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，按照规定时限和内容对员工进行再培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从根本上提升从业人员的安全意识和技能。
河北钢铁股份有限公司邯郸分公司 连铸连轧厂“3·18”机械伤害事故调查组 2014年4月24日
本文来源: 安全生产监督管理局
22.07.2014 18:43
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