关注辅助用药（上）：国家出目录用意不在“贴标签”

            每次有关辅助用药的政策出台，都会引起各界的极大关注和讨论。2018年年底，作为国家层面关于辅助用药的第一个专项文件，国家卫生健康委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》一发布，很多人就怀揣着复杂的心情等待国家版辅助用药目录的问世。辅助用药为何如此牵动各方神经？该如何认识未来的辅助用药临床管理？

            在不久前举办的一次座谈会上，来自高校、行业学会、医疗机构的专家学者，没有一位对开展辅助用药临床应用管理表达反对意见；“有些药品必须要管一管了”，这句话已经成为行业内普遍达成的共识。

            已经“非管不可”

            全国合理用药监测网办公室主任胡茵介绍，按照世界卫生组织一系列合理用药的基本分析法与原则，全国合理用药监测网近年来一直对全国近1500家样本医院的用药情况进行监测与分析。

            在西药领域，全国合理用药监测网筛选了涉及6个疾病系统的36个需要监测与评估的辅助性药品，开展了几年的连续监测。结果显示，神经系统药物8个监测品种，以本系统3.24%的用药品种占比，占据本系统全部用药金额的27.49%；心血管系统药物4个监测品种，以1.89%的品种占比占据全部用药金额的15.6%；这种趋势在其他4个疾病系统同样表现明显。虽然通过近年来各地的管控，这些药品的用药金额增长率已呈下降趋势，但仍然占用了大量医疗费用，消耗了巨大的卫生资源；仅2018年1月~10月，这36个品种在样本医院的用药金额就超过240亿元。

            在中成药领域，2017年，临床用药金额排序前100位药品，以占总产品数量2.16%的占比，占据了58.25%的用药金额；排序前20位药品在样本医院的用药金额接近190亿元，其中有18种为中药注射液。

            安徽省以有助于增加主要治疗药物作用，或在疾病常规治疗基础上有助于疾病或功能紊乱预防和治疗的药物为标准，确定了10大类63种辅助用药作为重点管理对象。该省临床路径管理质控中心专家周勤表示，以国家医改文件要求为依据，以临床病历督查发现的事实和大数据分析为基础，安徽省得出的结论是，滥用辅助药物现象普遍存在于各级医院，已经到了非管不可的地步。

            举一个实例，或许可以从一个侧面反映出临床过度使用辅助用药的严重程度。2016年在某省级三甲医院抽取的一份病历显示，一位诊断为胃癌待排、慢性萎缩性胃炎的患者，住院期间共使用了9种辅助用药，辅助用药24天就花费近2.2万元。

            作用不难界定

            专家梳理发现，强调对辅助用药的管理控制，已经不是新鲜事。

            2015年2月，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出，要建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。2016年11月，国务院办公厅《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》进一步明确，加强合理用药和不良反应监测，对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录，开展跟踪监控、超常预警。

            2018年12月，国家卫生健康委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求加强辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评价等各环节的全程管理；根据全国和各地域的疾病谱、流行病学、疾病治疗原则与指南等，制定国家、省级及各医疗机构辅助用药目录；建立完善辅助用药监测评价和超常预警制度，通过考核规范医疗行为，提升辅助用药的科学管理水平。

            不可否认的一点是，辅助用药并没有明确的学术定义。有专家建议，尽快为辅助用药明确定义，一种药品被定性为辅助用药，就不应因为临床用量和使用金额的多少发生变化而改变。按照目前的政策用意，可借鉴各地已有的实践和探索，以既符合管理需求又能够反映实际情况的“重点监控品种”来命名政策。

            但也有专家表示，同一种药品用于治疗不同的疾病，可能会出现治疗药物和辅助用药两种身份；辅助用药并不是一个绝对概念，已经有了业内“约定俗成”的含义。医院里确实有不少各科室都在使用的“万金油”，这些缺乏确切的循证医学证据、未纳入相关疾病诊疗指南的非治疗性药品，使用量和使用金额往往会跑到治疗性药品的前面，这种情况肯定是不合理的。虽然在概念上难以严格划分，但在具体临床诊疗中，一种药品是起主要作用还是辅助作用并不难界定，是否存在过度使用也不难发现。

            促进合理用药才是政策本意

            国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉表示，多个医改文件中已明确提出做好辅助用药临床应用管理的要求，各地也开展了大量不同形式的实践探索。此次国家卫生健康部门落实相关文件要求，制定辅助用药目录、加强临床应用管理，同卫生健康行业进行了充分的沟通交流，总体上得到了广泛理解和支持。

            “国家制定目录，并不是为了给哪家企业或哪个药品打上‘辅助用药’的标签，更不是为了绝对禁止这些药品的临床使用。”焦雅辉说，辅助用药的不合理使用甚至滥用，无谓消耗了大量医疗卫生费用，是普遍存在的不争事实；开展这项工作的目的就是为了切实促进相关药品的合理使用，把临床用药中的水分挤出去，降低人民群众的医药费用负担，同时为未来更多体现医生劳务价值的医疗服务价格调整腾出空间。

            “目录的名称是否叫‘辅助用药’，并不是这项政策的核心问题，政策的根本目的是从安全、有效、经济等维度，促进临床合理用药。” 国家卫生健康委医政医管局医疗管理处副处长张文宝表示，将在安全性、有效性方面存在问题的药品作为政策目标自不必多说，从政策高度关注的经济性角度，按照临床使用金额排序同样无可厚非，“各地、各医疗机构上报药品通用名品种数量非常集中，这也说明来自临床的判断高度一致”。辅助用药临床应用管理是一项系统性工作，未来将注重发挥临床药师的专业作用，制订相关药品的合理用药指南和规范，并据此开展各层级绩效考核等。

            焦雅辉表示，合理用药将成为今年启动的公立医院绩效考核的重要内容，辅助用药临床应用管理是其中一项重要指标。“开展这项工作首先要有明确的监控范围，摸清相关药品在医疗收入结构中的占比情况，继而通过促进合理用药的各项措施对不合理部分加以管控。”

            焦雅辉特别指出，国家制定辅助用药目录，并不代表所有医疗机构只需关注国家目录中的药品，而是要落实主体责任，根据不同的临床用药目录等实际情况，制订本机构的重点监控目录；发挥临床药师、第三方评价、政府监管等多方合力，共同促进辅助用药的临床合理使用。