衡水京华制管有限公司“1·17”淹溺事故调查处理报告
28.10.2015 15:15
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，衡水工业新区（经济开发区）管委会高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，迅速组织成立了由衡水市安全监督管理局经济开发区分局牵头，经济开发区监察局、公安分局、党群工作部为成员的事故调查组，对事故进行全面调查。事故调查组通过勘察现场、查阅有关档案材料和调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和整改防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
衡水京华制管有限公司，位于衡水工业新区北方工业基地橡塑东路1号，法人代表为杜双华，总经理为王永君（由法人任命为衡水京华制管有限公司负责人，全面负责管理公司各项工作），为安全生产第一责任人。该公司始建于1993年, 营业执照号码为131100000048697，注册资金20000万元，占地460余亩，公司厂区内设有制管车间、热镀车间、螺旋焊车间三个车间。年生产各种规格钢管120万吨；公司现有职工1400余名，其中各类专业技术人员200人，中高级职称28人，中高层管理人员30人；公司设有专门的安全生产部，有专职安全管理人员7人，均取得了安全培训资质证书。
二、事故发生经过和事故救援过程
（一）事故发生经过。
2013年12月17日7时45分左右，热镀车间在交接班过程中，班长杜海涛清点镀件时，发现镀件的数量不够，安排炉前工吕凯轩、彭新岗二人打捞镀件，彭新岗到锌炉打捞，吕凯轩到冷却水槽（长14米，宽3.1米、深3.5，当时水深3.2米、水温80度左右）打捞。吕凯轩用自制铁钩站在冷却水槽台阶上面打捞时，失去重心，头向下掉入冷却水槽内。
（二）事故救援过程。
在旁边锌炉打捞镀件的职工彭新岗看到吕凯轩掉入冷却水槽后，立即喊班长杜海涛，二人马上找到工具实施打捞，同时班长杜海涛打电话通知车间主任田艳辉，田艳辉接到电话后立即赶到了现场，并同时通知了安全部长刘国勇。田艳辉赶到现场后，三人同时进行打捞。田艳辉打捞时用钩子勾住吕凯轩后，杜海涛与彭新岗一起帮着拽了上来，放在冷却水槽旁的平地上。此时，吕凯轩鼻孔内有血流出，面部、脖子和手部部分皮肤脱落。职工彭新岗对吕凯轩进行胸外按压抢救，刘国勇赶到现场并拨打了120急救中心电话，彭新岗一边按压一边等待120到来。8时10分左右，哈院120急救车赶到现场，经医生抢救无效，确诊吕凯轩死亡。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因。
死者吕凯轩在打捞锌件过程中，违章作业，站在冷却水槽台阶的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1、职工的安全意识淡薄。死者吕凯轩虽然经过了企业的岗前“三级”教育，培训了岗位操作规程，也经考核合格。但是，对所处岗位危险因素认识还不足，不应站在冷却水槽台阶的上工作，安全意识差，是事故发生的主要原因。
2.安全管理不到位。企业安全管理制度和操作规程执行不严格，对职工违章作业没有及时制止，是事故发生的重要原因。
3、隐患排查治理不到位。热镀车间水深3.2米、水温80度左右的冷却水槽，而周边台阶高度仅0.4米左右，台阶高度不能满足规范要求（?槽体应高于操作者站立面700mm以上，当低于700mm时，应设置防护栏）。在隐患排查自查自纠中，冷却水槽未加安全防护栏，安全防护措施不到位，事故隐患长期得不到消除。企业隐患排查治理工作不彻底、不细致、不扎实，是事故发生的重要原因。
（三）事故性质。
经事故调查组认定，衡水京华制管有限公司“1·17”淹溺事故为作业人员违章作业造成的一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、吕凯轩，衡水京华制管有限公司热镀车间炉前工，在打捞镀锌件过程中，因违章作业，不慎掉入冷却槽中溺水死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2、杜海涛，衡水京华制管有限公司热镀车间班组长，兼职安全员，未及时发现事故隐患，安全防范措施落实不到位。对吕凯轩违章作业未能及时制止，对事故发生负有主要责任。建议由衡水京华制管有限公司对其予以免职，罚款3000元，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
3、田艳辉，衡水京华制管有限公司热镀车间主任，未尽到安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时发现事故隐患，安全防范措施落实不到位，对事故发生负有主要责任。建议由衡水京华制管有限公司对其予以免职，罚款3000元并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
4、焦立宁，衡水京华制管有限公司热镀车间专职安全员，未依法尽到安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时发现事故隐患，安全防范措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。建议由衡水京华制管有限公司对其进行调离安全管理岗位，罚款1000元，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
5、陈吉亮，衡水京华制管有限公司安全科长，负责企业安全生产工作，未依法尽到安全生产管理职责，隐患排查不彻底，安全防范措施落实不到位，对事故发生负有重要责任。建议由衡水京华制管有限公司按内部规定对其罚款2000元，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
6、刘国勇，衡水京华制管有限公司安全部长,主管企业安全生产工作，未依法尽到安全生产管理职责，隐患排查不彻底，安全防范措施落实不到位，对事故发生负有主要责任。建议由衡水京华制管有限公司按内部规定对其罚款3000元，并报衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
7、王永君, 衡水京华制管有限公司总经理，企业安全生产第一责任人。安全生产管理职责履行不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不彻底，安全防护措施不完善，安全操作规程执行不严格，对事故发生负有领导责任，依据中华人民共和国《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由衡水市安全监督管理局经济开发区分局对其处上一年度收入的30%罚款，计1.5万元人民币。
（四）对事故责任单位的处理建议。
衡水京华制管有限公司，安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不彻底，安全防护措施不完善，安全操作规程执行不严格，安全管理责任落实不到位，对事故发生负有责任。依据中华人民共和国《安全生产法》第一百零九条条第一项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局经济开发区分局对衡水京华制管有限公司处20万元的罚款。
（五）北方工业基地管委会负责衡水京华制管有限公司的安全监管工作，按照属地管理的原则，对此事故负有一定责任，建议北方工业基地管委会向工业新区管委会作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）工业新区各有关部门要切实汲取事故教训，认真贯彻落实各级各部门对安全生产工作的部署要求，立即在全区范围内开展一次隐患排查治理活动，对重点行业、重点领域，要逐企业、逐单位全面排查事故隐患，把事故苗头遏制在萌芽状态，做到未雨绸缪，防患于未然，严防事故发生。
（二）衡水京华制管有限公司要立即对不符合规范要求的冷水槽实施改造提升，认真落实安全防护措施，并举一反三，充分分析每个岗位、每个环节，每个工艺等危险危害因素，明确有什么危险危害，危险危害在哪里，全面彻底消除事故隐患，严格落实安全防范措施，扫除盲点，堵塞漏洞，严防事故发生。
（三）衡水京华制管有限公司要切实加强安全管理，针对企业实际和岗位实际，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，强化制度和操作规程的落实，杜绝“三违”现象发生，全面提升安全生产管理水平。
（四）衡水京华制管有限公司要严格落实安全生产责任，建立和完善安全生产责任体系，从主要负责人、安全管理人员到每一个职工，要层层建立安全责任制，层层落实责任，并严格考核，确保责任落实到位。特别是要严格落实企业第一责任人的责任，尽职尽责，全面落实企业安全生产主体责任。
（五）衡水京华制管有限公司要切实加强安全培训教育，注重一线职工的安全培训，大力推进全员培训，特别是农民工、季节工、临时工以及外来施工人员，要强化职工安全意识培训和安全技能培训，增强职工的安全操作技能，全面提高职工的安全防范意识。 衡水京华制管有限公司
“1·17”溺水伤亡事故调查处理组
2015年1月27日
本文来源: 安全生产监督管理局
28.10.2015 15:15
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