考核关键是建立现代管理制度

　　2017年，全国所有公立医院已全部开展综合改革，按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，取消了实行60多年的药品加成政策。在此过程中，公立医院群体不可避免地感受到了改革的压力、经受着改革的阵痛，后续改革如何推进？近日，在由《中国卫生》杂志社、《健康报》社主办的全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰论坛上，与会者就此问题各抒己见。

　　 ■将综合改革进行到底

　　以2015年5月为时间节点，公立医院改革总体可以分为两个阶段：试点探索阶段和全面提速阶段。在这一节点上，国务院先后印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确了改革的要求和路径。

　　“2015年至2017年我们称之为全面推开的3年，全国公立医院全部取消药品加成。”国家卫生健康委员会体制改革司公立医院改革处处长甘戈表示，改革取得了阶段性成效，公立医院收入结构逐步优化，逐利机制逐步破除，医疗费用不合理增长得到初步控制。

　　改革以来，对公立医院取消药品加成减少的合理收入，一些地方存在补偿不到位、补偿机制不完善的问题。甘戈表示，政府答应的事情一定要做到位，价格补偿不到位的地方，要尽快开展新一轮医疗服务价格调整工作；财政补偿不到位的地方，要增加财政投入，对现有财政补偿加强调剂。同时，要在取消药品加成补偿到位的情况下，运用好目前的各种改革政策，提高公立医院改革的补偿能力。

　　“我们的目标是建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系，如果所有医院还是一条线、一个价格，分级诊疗体系的建立也会面临问题。”甘戈表示，下一步巩固深化公立医院综合改革，要以建立健全现代医疗管理制度为目标，坚定不移地将公立医院综合改革进行到底。

　　“公立医院改革最终的检验成果，不在于是否取消药品加成，而是是否建立了现代医疗管理制度。”甘戈说，中央财政在2018年至2020年会继续安排资金支持县级和城市公立医院综合改革，持续开展公立医院综合改革效果评价考核工作。

　　 ■大医院不能独善其身

　　国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心副主任高学成表示，公立医院改革需不忘初心，坚持为人民服务的宗旨，实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，实现从被动改革向主动改革转变。

　　北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医疗体系布局和服务直接关系百姓生命健康和就医感受。前一段的公立医院改革可能更多的是要改我、要我改，下一阶段，尤其在现代化医院管理制度建设当中，更重要、更多的是转向我要改。

　　“公立医院理所当然要承担起公益责任、社会责任、政治责任。”江苏省人民医院党委书记赵俊表示，目前通过改革，老百姓的获得感逐步得到提升，但看病难、看病贵、看病烦的问题仍没有得到根本性的解决，原因主要包括：公立医院在学科、人才、技术、研究、管理等方面的创新不够，必须要明白国之重器、核心技术、关键技术买是买不来的，要是要不来的，必须一代人一代人的努力。服务理念、服务流程、服务环境、服务品质、服务水平和能力还需要进一步提升，更好地落实惠民服务的要求。同时，体制机制改革需进一步深化，让公立医院能够轻装上阵，而不是步履沉重。

　　安徽医科大学第一附属医院副院长周典则表示，绝大多数医务人员都具有为民服务的精神，但也面临角色参与的痛点，在政府财政投入只占医院总体收入一小部分的情况下，确保公立医院平稳运转、满足医务人员劳有所得的合理诉求、激励更多人员参与医学事业等工作，需要政府全盘考虑、扎实推进。

　　“公立医院不能独善其身。”上海市浦东医院院长余波认为，医联体建设是公立医院改革促进优质医疗资源下沉的主要形式，要达成与基层医疗卫生机构的紧密联系，需要业务上的紧密协同，实现同质化医疗，不能仅仅表现为将大医院的专家派驻到基层医疗卫生机构。专家下基层不一定能产生预期效果，反而容易继续形成“虹吸效应”，让患者跟着跑到大医院。“从2016年开始，我们请医联体内社区卫生服务中心的医生到浦东医院坐诊，提升基层医疗卫生机构医务人员的信心和荣誉感，进而也带动了患者的信心。”

　　 ■需体系重构和制度创新

　　浙江省卫生计生委副主任马伟杭认为，立足于不平衡、不充分的主要矛盾，深化医改需要对医疗卫生服务体系进行重构和制度创新，结束各家医院各自为战的状态，合理分工。

　　四川大学华西医院党委副书记李正赤认为，医疗服务模式变化的落脚点在于分级诊疗，大医院要做好自己的角色：要有临床技术的创新；要培养和激励人才；要精细化管理，降成本、提效率，节约医疗卫生开支；做好区域医疗协同，推进优质医疗资源合理分布，在医疗模式、流程、质量上提升老百姓获得感。

　　“省级医院要抓好机遇、用好平台，观念要变、思路要广、格局要大、路径要新，联上求发展，带下促发展，重点在基层。”河南省儿童医院院长周崇臣说，要逐步构建四级儿科医疗服务体系，目前县级医院特别是贫困地区的县级医院儿科医疗服务能力还较低，其核心问题在于缺人。要根据县级医院的实际需求进行订单式培养是一个好办法。

　　东南大学附属中大医院副院长邱海波认为，随着现代医疗保健的不断进步，人口老龄化越来越突出，重症患者大量增加，对重症医学的需求和规模正在迅速扩大。以大学附属医院和城市医疗中心为代表的三级甲等医院的医疗重心应向重症疾病和疑难疾病转移，建立以重症医学为主导的新型现代化医院。这不仅有利于集中医疗资源，改善重症患者的预后，也能为中国医疗体制改革和临床医学学科发展规划提供强有力的体制性思考。