从MERS疫情看医院感染控制预防:手卫生是最重要一环

　　中东呼吸综合征MERS(莫斯)传染来源可能来自单峰骆驼，人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。

　　从2012年发现莫斯以来，近三年聚集病例累计报告少则只有数例或二十多例，最多的一起发生在2014年4月和5月，沙特和阿联酋突然报告了500多例病例，和以前的聚集病例发生地相似，大多数病例为医院感染，感染的多数是医务人员、在院的其他病人和探视人员。

　　从今年韩国报告的病例看，这次韩国的疫情显然也是医院感染所致。

　　韩国首例病例就诊 经过是一个漫长过程

　　今年5月初患者从中东回到韩国后，5月11日出现发烧和咳嗽症状，在随后的几天先后三次在家乡附近的一家诊所就医，但医生对此没有经验，让他去了一家大医院——首尔以南60公里处的平泽圣母医院。然而，这家大医院也无良策。于是他又前往首尔，先来到一家小医院，当通过胸部X线检查得知患有肺炎后，便去韩国最大的医疗中心之一——三星医学中心就诊。在这里，医生才知道他去过中东，怀疑他可能得的是莫斯，然后采取了隔离措施。

　　从发病到确认诊断，时间为漫长的9天。这段时间，他先后去了4家医疗机构就诊，接触人员众多。之后，韩国陆续出现的莫斯病例至少分布在9家医院，而且这位首例病例到过的2家大医院——平泽圣母医院和三星医学中心恰恰是莫斯病例数最多的，而受其影响的医院则多达29家以上。截至6月13日，累计报告138例，其中死亡14例，未来估计还会有新的病例报告。

　　莫斯疫情中见到了2003年萨斯的身影

　　韩国出现莫斯疫情暴发以来，人们免不了要拿莫斯和2003年的萨斯(SARS)比一比高低。

　　从韩国之前的资料看，莫斯传播效力要低于萨斯，但韩国这次的医院感染暴发将会重写莫斯的传播力，莫斯致死率要远高于萨斯。如果莫斯传播力改写，加上其近40%的致死率，正是人们所担心的局面。难怪有人说，从韩国的莫斯疫情似乎见到了萨斯的身影。

　　由于韩国的一位接触者旅行到中国广东，在不到2天时间里被隔离，中国所有接触人员都已经隔离，没有继发感染病例。人们也免不了要将韩国和中国对莫斯的应急响应在速度和效率方面作一番比较。

　　有人说，韩国没有经历2003年萨斯疫情的考验，疏于对急性呼吸道传染病的防范，尽管莫斯出现三年了，但医务人员对其不甚了解，从国家层面，也缺少针对莫斯的本土化防控方案和诊疗方案。所以，医生对莫斯缺乏诊断意识，即便发现，公共卫生体系的反应也迟缓。

　　韩国医院在标准预防措施上有大漏洞

　　但实际上，导致韩国疫情蔓延的最核心问题却是医院在标准预防措施落实上存在巨大漏洞。

　　近三年来，已有25个国家报告了莫斯病例，其中许多还是欧美国家。虽然多数也属医院感染，但多不过数例。大可看出，欧美国家和韩国在标准预防措施落实上的差异。

　　那什么是“标准预防”呢？

　　标准预防是医院感染控制中最为基本的措施。其核心就是在日常诊疗活动中，要将任何一个患者都要视为具有潜在传染危险的对象来进行隔离管理。也就是说，任何一个患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有潜在的传染性，必须采取隔离和防护措施。而且要根据疾病传播途径，采取相应隔离措施和确定个人防护用品使用。在诊疗活动中，既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。

　　在具体标准预防措施中，手卫生是最重要的一环，是预防卫生保健相关病原体传播的最有效方法之一。但是，医务人员手卫生依从性在不同国家、不同医院有着很大的不同。医院越大、病人越多、医务人员越忙，手卫生依从性越差。比较起来，欧美国家对医务人员的手卫生管理更为严格，如德国，对新入职的医务人员，手卫生必须考核合格方能上岗。

　　无论呼吸道传染病、消化道传染病还是通过接触传播的疾病，在真实世界里，除非对急性呼吸道传染病患者采取气管插管，真正通过直接飞沫喷溅感染他人的事件很少，大多数却是通过手传播的。如果患者没有很好的咳嗽礼仪，即咳嗽或打喷嚏时将病毒喷溅到物体表面或自己的手，再去接触其他物体表面使其污染，如果环境消毒不到位，如果医务人员或其他病人的手接触到这些物体表面，如门把手、电梯按钮、医疗设备的按钮、计算机键盘、鼠标等，又不能及时进行手卫生，用手揉眼睛、掏鼻子或直接抓取食物，病毒便会通过“手”进行传播。

　　因此，世界卫生组织倡议，手卫生的“两前三后”，即接触患者前、进行清洁(无菌)操作前，接触血液、体液后，接触患者后，离开患者周围环境后。而且强调，戴手套不能取代手卫生，要求在戴手套前或脱手套后，必须执行手卫生。

　　显然，只要在任何一个环节出现问题，病原体便会通过手进行扩散。这也许可以解释，为何韩国的一些和确诊病例活动不相关的区域也出现了感染病例。有人说这是空气传播的证据，在我看来，更可能是手卫生不到位所致。如果真的是空气传播，病例数远远不止目前这个数字了。

　　除了手卫生外，个人防护用品的使用、眼部保护、避免针刺伤和锐器伤、医疗废弃物的安全管理、医疗器械和设备的清洁和消毒、环境的清洁等都是标准预防的重要内容。

　　另外，标准预防中，要强调双向防护。在工作中，既防止将疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病通过医务人员传至患者。因此，不要以为自己全副武装好了，便安全了。如果不注意个人防护用品的摘脱顺序，或者穿着个人防护用品看过病人后到处走，污染了环境，不但其他人不安全，自己也处在危险之中。

　　从报道的资料看，韩国越是大的医院，拥有的医生越好。韩国民众不但有到大医院就医的习惯，而且同一个症状愿意去多个医院找多个医生咨询，于是，越是大医院，人员越是拥挤，在急诊室，家属、看护人员与患者在拥挤的急诊病房里往往共处一室。拥挤的环境为像莫斯病毒这样的急性呼吸道传染病的传播创造了理想的条件。因此，在医院感染控制中，标准预防做得好坏，急性呼吸道传染病是最好的试金石。

　　由于莫斯临床表现的多样性、不确定性和非特异性，部分病例甚至没有临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎，是早期发现的难点。因此，在日常诊疗工作中，医务人员一定要注意流行病学史的询问，加强医院感染控制措施的落实，尤其是要执行标准预防。若能严格执行标准预防，即便有萨斯、莫斯或者埃博拉这样的传染病，也可将医院感染的风险降至最低。

　　文/蒋荣猛

　　(北京地坛医院感染性疾病诊治中心)

　　图片制作/谢爽