中铁电气化局津保铁路徐水站10KV外部电源线路工程 “6·15”物体打击事故调查报告
04.11.2015 16:44
本文来源: 安全生产监督管理局
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规， 6月17日，经徐水区政府批准成立了由区安监局长郑文学任组长，区安监局、区监察局、区公安局、区总工会、区交通局、区供电公司等有关部门人员参加的中铁电气化局津保铁路徐水站10KV外部电源线路工程“6·15”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况及工程概况
（一）事故发生单位基本情况
1.中铁电气化局集团有限公司
该公司位于北京市丰台区丰台路口139号202室，注册资本200822.29万元，注册号110000002821900. 经营范围：承装（修、试）电力设施、施工总承包、专业承包，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人韦国。安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字【2013】100065-1，许可范围：建筑施工，有效期：2012年11月18日至2016年11月17日。
该公司于2014年10月15日，成立了中铁电气化局集团有限公司津保铁路四电系统集成项目部（以下简称项目部），项目部经理刘德生，负责新建津保铁路四电系统集成工程建设施工。
2.河南省发源防腐绝热有限公司
该公司位于河南省新乡市长垣县苗寨开发区，注册资本4736万元，注册号410728000010204（1-8）.公司类型有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人梁留义。经营范围：管道线路安装、机电设备安装、送变电工程施工。安全生产许可证编号：（豫）JZ安许证【2005】040106-02，许可范围：建筑施工，有效期：2014年02月26日至2017年02月26日。
（二）工程概况。
项目部将徐水站10KV线路工程分包给河南省发源防腐绝热有限公司，双方签订了分包合同，合同编号：津保-外电-01. 河南省发源防腐绝热有限公司委派张正道为该项目工程负责人。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月15日7时左右，张正道雇佣员工宗在青（死者）、杨瑞、巩贤如等在保定市徐水区岳家营村南进行架设徐水站10KV外部电源线路施工，宗在青在11号转角线杆上紧固输电线路，杨瑞在杆下看守施工材料，巩贤如负责运送施工材料。7时50分左右宗在青紧固输电线路过程中，线杆拉线从连接绝缘子处滑脱，11号线杆自地面以上15公分处折断，导致线杆连同员工宗在青一同发生倾倒，宗在青被倾倒的线杆上的横担砸中。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员杨瑞、巩贤如立刻赶到事发地点并呼唤其他人员过来把宗在青从倾倒的线杆下抬出，发现宗在青口鼻有出血，及时拨打了120急救电话和110报警电话，并电话通知工程负责人张正道，120救护车赶到事发现场，经医生诊断宗在青已无生命迹象。徐水区公安局张丰派出所民警对事故现场进行了勘查。
（三）事故上报情况
徐水区公安局张丰派出所将中铁电气化局津保铁路四电项目部徐水站10KV外部电源线路工程施工处死亡一员工的情况转报到徐水区安全生产监督管理局。同日8时30分，河南省发源防腐绝热有限公司施工现场负责人张正道又以书面形式向徐水区安全生产监督管理局报告。徐水区安全生产监督管理局接到报告后，立即组织人员赶赴事发现场核实情况并将事故核实情况报告区政府后上报到保定市安全生产监督管理局。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
由于线杆拉线连接绝缘子下方一端的拉线U型卡子没有卡紧，致使紧固输电线路时受力状态下滑脱，拉线没有起到相应作用，导致线杆折断倾倒，是这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.河南省发源防腐绝热有限公司工程负责人张正道在工程（中铁电气化局津保铁路四电项目部徐水站10KV外部电源线路工程）施工中雇佣不具备相应资质的施工人员施工。
2.河南省发源防腐绝热有限公司工程负责人张正道在施工过程中没有委派安全管理人员在现场进行监督管理。
3.施工队员工宗在青（死者）没有取得高处作业操作资格证书进行线路安装施工。
4.项目部没有按合同约定对施工队人员进行备案和安全教育培训。
5.项目部安质员现场检查不到位，没有及时发现和消除安全事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组核实认定，这是一起因安全管理不到位，安全教育不到位，员工违章操作引发的一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定及处理建议
（一）责成企业内部处理的责任人员
1.张正道，河南省发源防腐绝热有限公司安全生产部副经理，中铁电气化局津保铁路四电项目部徐水站10KV外部电源线路工程项目负责人，在工程施工中雇佣不具备相应资质的人员施工，没有委派安全管理人员现场监督管理，安全生产督导、检查不到位，没有及时消除生产安全隐患。对事故发生负有主要责任。责成河南省发源防腐绝热有限公司按照内部规定给予张正道降职处分并处5000元的经济处罚，处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。
2.徐洪波，河南省发源防腐绝热有限公司副经理兼安全生产部经理，对外派施工现场安全管理缺失，雇佣员工没有按要求向公司进行备案，致使雇佣员工不能接受教育培训。对事故发生负有重要责任，责成河南省发源防腐绝热有限公司，按照内部规定给予3000元经济处罚，处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。
3.刘利，中铁电气化局集团有限公司津保铁路四电系统集成项目部副经理，主管津保铁路外部线路架设。对分包施工队安全管理不到位，没有按合同要求对施工队雇佣员工情况进行备案，没有对员工进行安全教育培训。对事故发生负有重要责任。责成中铁电气化局集团有限公司给予刘利记过处分，处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。
4.邢瑞江，中铁电气化局集团有限公司津保铁路四电系统集成项目部常务副经理。主管项目部日常工作。没有委派安全管理人员到施工现场进行安全管理，致使施工现场混乱、员工没有明确分工，对存在的安全隐患未做到及时消除，对事故发生负有重要责任。责成中铁电气化局集团有限公司给予警告处分，处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。
5.刘德生，中铁电气化局集团有限公司津保铁路四电系统集成项目部经理。负责项目部全面工作。对项目部安全疏于管理，致使外包施工队伍没有得到有效管控。未能及时消除安全事故隐患，对事故发生负有重要责任。责成中铁电气化局集团有限公司给予警告处分，处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚的人员
6.梁留义，河南省发源防腐绝热有限公司法定代表人，安全生产督导、检查不到位，没有及时消除生产安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由保定市徐水区安全生产监督管理局给予2014年度收入30%的罚款，计 1.611 万元。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
1.河南省发源防腐绝热有限公司。在项目施工中没有落实安全管理人员在施工现场进行安全管理。没有对雇佣员工进行安全教育培训，没能及时消除安全隐患。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由保定市徐水区安全生产监督管理局对其处23万元的罚款。
2.中铁电气化局集团有限公司。在项目分包施工中未依法履行安全管理职责，未对所管辖施工队伍进行安全教育培训，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议保定市徐水区安全生产监督管理局对其处 21万元罚款。
五、事故防范和整改措施建议
1.中铁电气化局集团有限公司，应在今后施工工程中责成项目部做好分包工程施工现场安全检查工作，加大检查力度，及时消除安全事故隐患。
2.中铁电气化局集团有限公司，应在今后施工工程中责成项目部做好施工现场雇佣员工备案工作和安全教育培训工作。
3.河南省发源防腐绝热有限公司对施工队伍应加强安全管理，及时派出安全管理人员对施工现场进行督导检查。
4.河南省发源防腐绝热有限公司应做好施工队员工的安全教育工作，尤其是对雇佣的特种作业人员必须按照规定取得相应资格证书。
中铁电气化局津保铁路徐水站10KV外部电源线路工程
“6·15” 物体打击事故调查组
2015年7月14日
本文来源: 安全生产监督管理局
04.11.2015 16:44
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