河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司“4·11”机械伤害事故调查报告
10.07.2014 13:36
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月11日，景县人民政府成立了由县安全监管局牵头，县开发区、公安局、监察局、总工会等有关部门人员参加的“河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司‘4·11’机械伤害事故调查组” （以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。经过事故调查组现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司。成立于2003年1月，企业法人营业执照注册号：131127000004597，公司类型为有限责任公司，位于景县县城开发区，法定代表人郝国臣，注册资本1亿元，公司现从业人员198人，2013年销售收入11.2亿元，利税1104万元。经营范围：生产、销售彩色涂层钢板及钢带、连续热镀锌钢板及钢带、连续热镀锌合金钢板及钢带、经销轻钢结构、型材、建材、板材、带材、经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务（但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年4月11日凌晨3时左右，2号彩涂工艺流水线当班班长李永宝发现初涂室的底漆涂辊外胶层磨损起泡，就和当班初涂操作工张建勋更换了底漆涂辊，更换过程中把联轴器上的防护罩卸下，放在了初涂室的北侧，更换完底漆涂辊后，李永宝、张建勋没有把防护罩重新安装在联轴器上就开始生产了，早晨8点交接班时，张建勋只告诉下一班初涂操作工马宁更换了涂辊，未告诉其没有安装防护罩。9时左右马宁发现涂机上的档漆板倾斜了，用手去扶正时，衣服被卷在了联轴器上，身体失控后导致其被联轴器挤压。9点30分左右2号彩涂工艺流水线副班长闫祖亮在巡查流水线上的缝合缝时，发现初涂操作室保温桶油漆溢出，在清理油漆时发现马宁趴在初涂室东侧涂机北面联轴器下。
（二）事故救援过程。
事故发生后，2号彩涂工艺流水线当班人员立即组织救援，车间主任周华猛打了“120”求救电话。120急救车赶到后将马宁送至县人民医院进行抢救,10时30分左右，马宁经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
上一班班长李永宝，初涂工张建勋更换完底漆涂辊后，没有在联轴器上重新安装防护罩，交班时没有将该情况告知当班班长和初涂操作工马宁;初涂工马宁违章操作，在涂机联轴器上无防护罩的情况下，扶正涂机挡漆板，衣服被卷在联轴器上，身体失控后导致其被联轴器挤压致死。
（二）间接原因。
1、河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司主体责任不落实，安全管理不到位，安全生产的规章制度不健全。
2、河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司隐患排查不扎实、不彻底，未能及时发现和消除安全隐患。
3、景县开发区管委会对河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司的隐患排查治理工作督导检查不细致，不全面。
（三）事故性质。
这是一起因工人违章操作、企业安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1、马宁，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司职工。在涂机联轴器上无防护罩的情况下，违反安全操作规程，扶正涂机档漆板，导致其被卷进联轴器内挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
张建勋，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司2号彩涂工艺流水线初涂操作工，未履行本岗位职责，对事故发生负有主要责任。建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司依解除其劳动合同，并报景县安全监管局备案。
李永宝，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司2号彩涂工艺流水线班长，未认真履行安全生产职责，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司解除其劳动合同，并报景县安全监管局备案。
刘国立，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司2号彩涂工艺流水线班长，未认真履行安全生产职责，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司解除其劳动合同，并报景县安全监管局备案。
5、周华猛，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司2号彩涂车间主任，负责2号彩涂工艺流水线全面工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司免去其车间主任职务，并报景县安全监管局备案。
6、刘建华，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司设备部部长，负责对公司设备设施的保养与维修。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司免去其设备部长职务，并报景县安全监管局备案。
7、潘国庆，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司董事长助理，负责公司安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要责任；建议河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司给予其警告处分，并报景县安全监管局备案。
（三）建议给予行政处罚人员。
8、郝国才，河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司总经理，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，未有效地督促和检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议由景县安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，合计6480元。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议。
河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司。主体责任不落实，安全管理不到位；安全生产的规章制度和安全操作规程不健全；隐患排查不全面、不彻底，未能及时发现并消除安全隐患，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由景县安全监管局对其处11万元的罚款。
（五）建议景县开发区管委会向景县人民政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业生产主体责任，进一步完善企业安全生产“三项制度”。
（二）河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司要加大对全厂职工的安全教育与培训力度，不断增强职工的安全意识,杜绝各类违章现象的发生。
（三）河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司要全面开展公司各车间、工段、班组的隐患排查治理工作，特别是对重点部位和重点岗位的隐患排查，对查出的隐患，要严格落实各项安全措施，防止类似事故的再次发生。
（四）景县开发区管委会要认真汲取事故教训，落实属地监管责任，切实加大安全隐患排查治理力度，做到全覆盖、零容忍，把一切隐患消灭在萌芽状态，防范各类事故的发生。
河北燕赵蓝天板业集团有限责任公司
“4·11”机械伤害事故调查组
2014年5月22日
本文来源: 安全生产监督管理局
10.07.2014 13:36
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