永顺泰（秦皇岛）麦芽有限公司“7·17”机械伤害事故调查报告
2015年7月17日14时10分，永顺泰（秦皇岛）麦芽有限公司（以下简称永顺泰公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失151万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，秦皇岛经济技术开发区管委会于7月21日成立了由安监、监察、公安、工会等部门人员组成的永顺泰公司“7·17”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院派员参加，同时聘请相关专家组成专家组，参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问、查阅各类登记台账和相关影像资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施和整改意见。现将具体情况报告如下：
一、事故责任单位概况
永顺泰公司成立于2005年4月30日；公司类型为有限责任公司（台港澳法人独资）；公司地址是河北省秦皇岛经济技术开发区东区江苏北路1号；占地6.77万平方米；企业于2013年9月15日通过安全生产标准化三级认证；公司通过ISO9001，HACCP食品安全管理体系认证；拥有自营进出口权；现有正式职工98人；公司总经理是杨劲松，受法人委派履行法人职责；公司注册资本1000万美元；经营范围是麦芽及其副产品的生产与销售,粮食收购、储藏和销售。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
永顺泰公司发芽箱设计为5座，从东向西并排排列，编号为1-5号。2-9号皮带输送机贯穿于1-5号发芽箱，位于发芽箱内北侧。发芽箱和皮带输送机均处于正常使用状态。维修工作白班作业,公司规定作业人员须根据领导指派和报修单方可进入发芽箱现场进行作业。
2015年7月17日，永顺泰公司3号发芽箱计划于17时原料入炉。按照公司工艺要求，原料入炉前需对皮带输送机进行试车作业。14时10分，当班调度李伟业按规定有工作内容的发芽箱，确认符合启动要求后，用对讲机指挥主控员刘国付启动皮带输送机。此时，机修工姜文峰、陈纪文在无公司指派维护任务的情况下进入4号发芽箱，坐在皮带输送机靠近下料口的皮带上与机修工郭雪利聊天。皮带输送机传动将姜文峰、陈纪文卡在下料口处导致2人受伤。
（二） 事故报告及救援过程。
事故发生后，机修工郭雪利立刻向5号发芽箱方向呼救，并相继给机修主任朱宏伟和120急救中心打电话寻求救援。处于5号发芽箱内的调度李伟业听到了4号发芽箱方向传来的呼救,并发现传送带上有安全帽和手机，他立刻通知主控员停机，并跑向4号发芽箱，发现2人倒在事故现场，他迅速与主控员刘国付联系并向公司领导电话汇报。永顺泰公司总经理杨劲松、副总经理夏宝洲接到电话后迅速赶往现场，立即宣布启动公司事故处置应急救援预案，并于2015年7月17日14时50分，将事故发生情况上报了秦皇岛经济技术开发区安全生产监督管理局。14时30分，“120”救护车到达现场，医护人员将受伤2人送至秦皇岛工人医院急救，伤者陈纪文经医护人员诊断为左腿骨折，后经公司安排转入秦皇岛市人民医院继续进行康复治疗。伤者姜文峰因多发外伤经抢救无效死亡。
三、 事故原因和性质
（一）直接原因。
机修工姜文峰、陈纪文违反永顺泰公司《“三违行为”的行为管理制度》，坐在皮带输送机上聊天。原料入炉试机时，皮带输送机启动导致姜文峰、陈纪文躲避不及时，卡在下料口处造成事故。
（二）间接原因。
1、企业管理不到位。作业人员违反劳动纪律随意进入发芽箱休息，是事故发生的间接原因。
2、企业安全教育不到位。在对员工进行安全教育时，针对性不强，致使员工安全意识淡薄，对违章行为的危险性认知不足，是又一间接原因。
（三）事故性质。
这是一起因职工在工作期间违章违规坐在皮带输送机上休息而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议公司内部处理人员。
1、陈纪文，永顺泰公司机修工，与姜文峰共同负责当班机械设备的维修工作。其在工作期间违章违规坐在皮带输送机上，致使皮带输送机启动时将其卡在下料口处，导致此次事故的发生。对本人受伤负直接责任。建议由永顺泰公司按照内部有关规定对其处以1000元的经济处罚，并将处理结果报秦皇岛经济技术开发区安全生产监督管理局备案。
2、郭雪利，永顺泰公司机修工，负责公司机械设备的维修工作。其在工作期间发现姜文峰、陈纪文的违章行为没有及时提醒并向有关领导报告，对事故发生负有责任。建议由永顺泰公司按照内部有关规定对其处以500元的经济处罚，并将处理结果报秦皇岛经济技术开发区安全生产监督管理局备案。
3、朱红伟，永顺泰公司机修部主任，负责机修部的全面工作。对机修部工人的安全教育和管理不到位，对本部门的安全监督检查不到位，对事故发生负有领导责任。建议由永顺泰公司按照内部有关规定对其处以1000元的经济处罚，并将处理结果报秦皇岛经济技术开发区安全生产监督管理局备案。
4、夏宝洲，永顺泰公司副总经理，负责公司的产品质量、生产能耗、设备维护、员工培训和安全管理等工作。对部门工作督导检查不到位，管理工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由永顺泰公司按照内部有关规定对其处以5000元的经济处罚，并将处理结果报秦皇岛经济技术开发区安全生产监督管理局备案。
（二）建议给予行政处罚人员。
5、杨劲松，永顺泰公司总经理，负责公司的全面工作，受法人委派履行法人职责。对公司的安全工作督导不到位，对事故发生负有一定的领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第（1）项之规定，建议开发区安监局对其处以上一年年收入195540元的30%罚款，计58662元。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
永顺泰公司对员工的安全教育工作督导落实不到位，对作业现场安全管理不到位，对安全制度执行不到位，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第109条第（1）项之规定，建议由区安监局对企业处以25万元的行政处罚。
五、事故防范和整改措施
为防止类似事故再次发生，总结本期事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生产有关法律、法规，加强安全教育培训和安全管理，让每一名职工都要提高安全防范意识，举一反三，杜绝三违现象，防止类似事故再次发生。要认真落实以下防范措施，确保企业安全生产。
（一）加强对员工的安全教育培训。
针对企业特点和各个作业场所的特殊性，切实加强员工的安全教育培训工作。强化对公司规章制度的执行力，严明员工劳动纪律，不断强化从业人员的安全意识、责任意识，杜绝冒险进入危险区域作业或从事与工作无关的活动。
（二） 深入排查治理事故隐患。
企业要深刻吸取事故教训，深入开展安全大检查工作，对各生产线或区域进行危险源辨识，对辨识出的危险源实施有效的控制，并告知作业者存在的危险；要建立长效的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，严格落实事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、相互监督，消除事故隐患，切实做到：“不留死角，不漏一人，不走过场，全面覆盖”。要制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。
（三） 切实加强安全管理。
企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，严格加强设备启动前安全管理，采取有效措施，不断优化企业的各项规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，提高设备的科技含量，引进先进技术，确实达到标准化的条件和要求；健全安全生产责任体系，严格落实企业的主体责任，形成安全管理的长效机制，杜绝生产安全事故的发生。
永顺泰（秦皇岛）麦芽有限公司
“7·17”机械伤害事故调查组
2015年8月12日
