北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司“8·16”物体打击事故调查报告
30.11.2014 16:10
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，唐山市安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，8月22日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等有关单位人员参加的“北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司‘8·16’物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司隶属于北京首钢机电有限公司机械厂，建于2007年2月，2007年10月投产，位于河北省迁安市西部工业开发区，公司类型为其他有限责任公司，营业执照注册号13028300002525，经营范围为冶金专用设备、矿山专用设备修理；冶金专用设备零部件、矿山专用零部件制造。公司年产能8445万吨，公司下设办公室、计财部、生技室、工艺技术部、安保部、经销部等，现有员工460人，其中专职安全管理人员2人。
二、事故发生及救援经过
（一）事故发生经过。
2014年8月16日8时，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房包胶作业区胶辊包胶班组开始作业。10时左右，胶辊包胶班组硫化工李玉善开始进行硫化罐开盖取工件作业，李玉善走到1号硫化罐南侧直接启动硫化罐罐门开启按钮，罐门未打开，李玉善随即查看硫化罐上方压力表，发现压力指针未归零，他立即启动硫化罐罐门的关闭按钮。等待两三分钟后，李玉善再次到硫化罐南侧确认罐门情况，当李玉善走到硫化罐罐门南侧，发现硫化罐罐门仍处于关闭状态，转身准备进行减压操作时，硫化罐罐门突然开启，李玉善背部被开启的罐门撞击，导致受伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，正在包胶作业区进行浇注合模作业的包胶班组车工王会东听到左后方一声巨响，回头看到1号硫化罐罐口冒起一团红锈色的烟，硫化罐罐门敞开着。正在包胶作业区进行车胶打磨作业的包胶班组班长鲍庆宇立即清点作业人员，发现硫化工李玉善不在。鲍庆宇、王会东、及包胶班组车工高海波走到1号硫化罐西南侧，发现李玉善趴在地上，后背左侧有血印，左臂有些肿大，呼之不应，但有呼吸。鲍庆宇立即拨打“120”急救电话并将事故情况向公司安保部部长贺长海、项目经理闫超进行了报告。闫超接到事故报告后立即电话向当天值班的公司副经理裘伟峰进行了报告。10时26分左右，裘伟峰赶到事故现场，安排人员保护现场并疏散作业人员。10时30分左右，“120”救护车到达现场，将李玉善送往迁安市人民医院抢救。8月20日5时18分左右，李玉善经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
李玉善在进行硫化罐开盖取工件作业时，违反安全操作规程，未按规定对硫化罐手动放压，在开启硫化罐罐门前未观察硫化罐压力表压力指针是否归零，直接启动硫化罐罐门开启按钮，导致罐门在罐体压力的作用下突然开启并将其撞击倒地，导致受伤。
（二）间接原因。
1.安全管理不到位。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司安全管理不到位，安全管理人员未认真履行安全监管责任，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。
2.安全教育培训不到位。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。
3.安全设施不齐全。北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司对作业区域安全设施管理不到位，事发地点作业区域无安全警示标识。
（三）事故性质。
这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.李玉善，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房胶辊包胶班组硫化工，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.鲍庆宇，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司一期厂房胶辊包胶班组班长，负责包胶班组生产、安全工作。安全管理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政记过处分，并依据公司内部奖惩办法给予 3000元的经济处罚。
3.闫超，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司项目经理，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司生产及协调工作。安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政警告处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
4.贺长海，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司安保部部长，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司的安全日常管理。安全管理不到位，没有认真开展对职工的安全教育培训和监督检查，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项之规定，建议北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司给予其行政警告处分，并依据公司内部奖惩办法给予2000元的经济处罚。
5.裘伟峰，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司副经理，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司的生产、安全。安全管理不到位，没有认真开展对职工的安全教育培训和监督检查，对事故的发生负有主要领导责任。责令其向北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司写出深刻的书面检查，并依据公司内部奖惩办法给予1000元的经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员。
6.祝恩海，男，北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司总经理，负责北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第1项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计2.08万元。
对其他相关责任人员，建议由北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司依据公司内部奖惩办法给予处理，并将处理结果报迁安市安全生产监督管理局备案。
北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程。未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司15万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司，要举一反三，认真吸取事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，杜绝类似事故再次发生。
（二）北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司要加强安全管理，特别是作业现场的安全监管，完善安全设施，对危险作业区域设置安全警示标识、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。
（三）北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司要切实加强对职工的安全教育培训，尤其要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保从业人员熟悉掌握本岗位的安全操作技能和对危险危害因素的认知，严格遵守规章制度，杜绝违章作业，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平。
北京首钢机电有限公司迁安机械修理分公司
“8.16”机械伤害事故调查组 2014年9月5日
本文来源: 安全生产监督管理局
30.11.2014 16:10
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