衡水神舟橡塑有限公司“12·17”机械伤害事故调查报告
07.07.2014 23:05
本文来源: 安全生产监督管理局
事故发生后，县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月17日，武邑县人民政府成立了由县安全监管局牵头，县公安局、县监察局、县总工会等有关部门人员参加的“衡水神舟橡塑有限公司‘12·17’机械伤害事故调查组” （以下简称事故调查组），邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
衡水神舟橡塑有限公司。成立于2009年1月，企业法人营业执照注册号：131122000001843，组织机构代码编号：68430459-X，公司类型有限责任公司，位于武邑县城新区创业大厦西邻，法定代表人马喜征。注册资本2019万元，经营范围：生产、加工、销售：橡胶、塑料防水（带、条、板）材及橡胶、塑料配件，金属用橡胶、塑料零配件，桥梁支座、伸缩缝。公司从业人员14人，其中，马超，副总经理，负责公司安全生产工作，安全资格证书编号为1201129089。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年12月17日下午，公司安全副总经理马超安排轧胶车间开炼岗位工人李书平、史文岭进行轧胶操作，李书平在车间内下胶片，史文岭去车间外配料。13时30分，史文岭听见车间内有异常声响，立即跑到车间内，发现李书平被挤在开炼机两个辊轴中间。
（二）事故救援过程。
事故发生后，史文岭立即关停开炼机，并报告安全副总经理马超，马超组织史文岭、孙井普、王瑞松将李书平抬下来。13时35分，挤出车间卷条工刘静霞拨打了120、110急救电话，13时40分，120急救人员赶到后立即抢救，经抢救无效，宣布李书平死亡。
（三）事故报告情况。
17日13时47分，公司安全副总经理马超将事故情况报告县安监局，并妥善处理善后事宜。
接到事故报告后，武邑县安监局迅速指派专人赶赴事故现场调查情况；经初步了解情况后，于16时上报衡水市安监局。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
在进行橡胶下片时，李书平违反企业《开链式炼胶机安全操作规程》佩戴手套，直接用手按压胶料，胶块与手套粘连，右手被带进辊筒挤压，身体失控导致未能及时使用紧急刹车装置，右臂被挤致死，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1．衡水神舟橡塑有限公司全员培训不到位。公司对职工的培训教育停留在口头，未针对岗位操作规程进行培训，未建立职工培训台账，李书平作为新入厂职工未完成三级教育培训，未熟悉岗位操作规程被安排上岗。
2．衡水神舟橡塑有限公司安全管理不到位。公司对安全生产责任制、安全操作规程等有关制度审定不严格，存有明显的抄袭其他行业企业的现象，不符合企业实际。
3. 衡水神舟橡塑有限公司未能根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未建立隐患排查治理台账。
4．县循环经济园区建管会组织开展安全生产大检查不彻底，对衡水神舟橡塑有限公司的隐患排查治理等工作检查不细致。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作，安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
李书平，衡水神舟橡塑有限公司职工。违反企业《开链式炼胶机安全操作规程》佩戴手套，直接用手按压胶料，胶块与手套粘连，右手被带进辊筒挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员。
1．马喜征，衡水神舟橡塑有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由武邑县安全监管局对其处上一年年收入30%的罚款，合计0.792万元。
2．马超，衡水神舟橡塑有限公司安全副总经理，负责公司安全生产工作。未依法尽到安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一项之规定，由武邑县安全监管局暂停其安全执业资格；责成公司依照内部规定对其严肃处理，并报武邑县安全监管局备案。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
衡水神舟橡塑有限公司。未认真落实安全生产主体责任，安全生产责任制、安全操作规程等有关制度审定不严格，存有明显的抄袭其他行业企业的现象，不符合企业实际，安全管理人员安全意识不到位，对职工的安全教育不到位，隐患排查治理流于形式，安全操作规程落实不严格，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由武邑县安全监管局对其处11万元的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一项之规定，建议由武邑县工商局暂扣其企业法人营业执照。
（四）建议循环经济园区建管会向武邑县人民政府作出书面深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）衡水神舟橡塑有限公司要建立安全培训管理制度，对从业人员进行与其所从事岗位相应的安全教育培训；未经安全教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，从业人员安全培训情况，应当建档备查。
（二）衡水神舟橡塑有限公司要落实企业安全生产主体责任，完善各项规章制度，加强安全操作规程培训教育力度；建立隐患排查治理制度，对企业的安全生产状况进行经常性检查，建立隐患排查治理台账。
（三）循环经济园区建管会要认真汲取事故教训，落实属地监管责任，深入推动安全生产大检查回头看，切实加大安全隐患排查治理力度，对排查出的隐患做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，切实加大对安全生产非法违法行为的打击力度，做到不安全不生产、不安全不建设、不安全不经营，确保安全生产形势稳定。
衡水神舟橡塑有限公司“12·17”
机械伤害事故调查组
2014年2月11日
本文来源: 安全生产监督管理局
07.07.2014 23:05
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