提速还需打牢制度基础
“就医时，患者希望医生熟悉自己；慢性病患者需要得到长期连续的跟踪服务；实现基层首诊、分级诊疗的前提，是让老百姓能够就近找到可以信赖的医生。这一切，都决定了要把开展家庭医生签约服务作为当前医改工作的重点全力推进。”国家卫生计生委体改司相关处室负责人表示，近年来，各地在开展试点工作的过程中积累了不少宝贵经验，推行这项制度的时机已经成熟，打牢制度基础则是当务之急。
记者了解到，刚刚出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，正是力求疏通制约签约服务推进的堵点。
■信任是签约服务的基础
推进家庭医生签约服务，人的因素至关重要。“谈到签约，居民最担心的就是家庭医生的能力是否胜任，会不会把病情耽误了？”中国社区卫生协会副会长陈博文认同这样一种观点，一名称职的家庭医生需要具备4个要素：建立信任，建立信任，建立信任，拥有一点技术。家庭医生和患者之间的充分信任，是“契约关系”得以建立的重要基础。
然而，要在基层医生和患者之间建立信任并非易事。中华医学会全科医学分会主任委员、北京医院院长曾益新坦言，单从数量上看，我国医疗卫生体系呈正金字塔形；但从人才和技术水平来看，则仍然处于倒金字塔状态，基层医务人员的教育背景和服务能力远远低于大城市、大医院的医生们。“没有人才支撑，再好的制度也只能停留在纸上。”
拿什么纾解基层人才荒？曾益新认为，目前在基层医疗卫生机构工作的医务人员以助理医师或乡村医生为主，一方面要通过各种渠道悉心培育这支生力军，同时也要鼓励大医院的内科、妇科、儿科等专科医生和退休临床医师沉到基层，到社区从事家庭医生的工作；但从长远来看，还是要尽快补上全科医生的缺口，用一批经过正规医学教育和全科培训的高素质全科医生，来充实家庭医生队伍。
此外，家庭医生并不是凭借一己之力单打独斗。陈博文表示，让居民通过家庭医生得到适当的转诊，这需要社区医生和专科医院医生之间实现业务协同；更进一步，可由基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院和居民形成组合式签约，让百姓更容易接受。
复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿提出，要通过不断完善签约服务内涵，增强群众主动利用签约服务的意愿。这主要表现在3个方面：给予筛诊帮助，即确定患者是否需要看专家；实现合理分诊，即通过预约、绿色通道等帮助患者找到要看的专家；提供防治结合服务，即一对一地进行健康管理与综合干预。
梁鸿认为，由于签约服务是建立在双方自愿的基础上，为了得到家庭医生提供的长期服务，以及在就医、转诊、用药、医保方面的多项优惠，群众也应承诺在一定程度上放弃自由就诊权。随着优质资源不断向家庭医生聚集，“软签约”将逐步过渡到“硬绑定”，从而形成有序的分级就医模式。
■全科医生岗位激励需加码
签约之后，如何真正让家庭医生有动力为百姓健康提供持续照顾？曾益新表示，《意见》强调了签约服务的绩效考评和对家庭医生团队的激励，而这些才是签约服务制度能否真正推开的关键所在。
专家表示，从签约服务的提供方来说，收入分配应体现技术劳务价值，实现多签多得、优绩优酬。梁鸿提出，应加强家庭医生制度的“一体两翼”式的机制创新。“一体”，即构建以家庭医生为核心的新型服务模式，赋予家庭医生在服务团队中的团队管理、考核分配上的自主权力；“两翼”其一是对家庭医生开展签约服务提供全方位协同支持，以补足家庭医生服务能力；其二则是构建补偿激励机制，逐步构建包括基本工资、绩效工资及签约服务费的家庭医生收入结构，使家庭医生有动力提供服务，主动发现并满足居民的潜在需求。
曾益新指出，从目前看来，基层全科医师岗位的吸引力仍然不强，医学院毕业生参加全科培训的积极性不高，参加了全科培训的人员下基层也不够踊跃。导致这种局面的重要原因就在于激励不足。而在福利好且医疗成本相对较低的英国、加拿大、澳大利亚和我国台湾地区，在基层工作的全科医师都具有和大医院的专科医师相当的经济收入、社会地位。
曾益新认为，全科医学艰难爬坡的关键时期，正是政府“该出手时就出手”的时候。发展全科医学，最关键是提升全科医师的岗位吸引力，包括薪酬、职业发展、激励机制、就业环境、社会地位等。为此，建议在每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设立基层特聘全科医师岗位，实行县管乡用；除正常收入外，由国家每年给予特殊津贴。这些经过正规培训的全科医师将成为基层医疗卫生机构的学科带头人，提升百姓利用家庭医生签约服务的积极性，提升基层医疗卫生机构的业务量和收入，进而形成一个良性循环，吸引更多全科医师去基层工作。
谈到对家庭医生团队进行绩效考评的依据，梁鸿表示，最有说服力的是百姓“用脚投票”的结果。当然，前提是各地必须给居民提供多个可选项，让签约团队之间形成竞争，促进签约服务不断改善。
■家庭医生将成“双重守门人”
如何合理确定签约服务费的分担机制，也是各方关注的焦点。记者了解到，目前推开签约服务制度面临的难点之一正是筹资机制尚不健全，资金主要来自于基本公共卫生服务经费，虽然少数地区财政也给予了支持，但基本医保基金和个人付费往往是缺失的，影响了服务提供的可持续性和服务内涵的有效扩展。
中国医学科学院医学信息研究所副研究员朱坤认为，《指导意见》明确将医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费作为签约服务费的主要来源，对于推动开展家庭医生签约服务意义重大。其中，由基本医保基金支付签约服务费，有助于促进医疗保险制度向健康保险制度转型，提高医保资金的使用效率。
朱坤表示，将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，并规定对经基层向医院转诊的患者，由基层向上级医院支付一定的转诊费用，是比较适宜的医保支付方式，有利于发挥家庭医生的控费作用，推动落实基层首诊和预防为主，促使家庭医生成为居民健康和医保费用的“双重守门人”。
谈到签约居民个人付费问题，朱坤表示，允许向居民收取签约服务费，将使签约服务双方的权利和义务更加对等，并有助于提升居民的健康素养和健康意识。“以前，多数地区以基本公共卫生服务经费作为签约服务费的单一来源，居民只有接受服务的权利，缺乏配合的义务，导致医务人员开展工作困难重重；向居民收取适当的签约服务费，会促使居民主动为自身健康负责，配合签约服务团队做好健康管理工作，让家庭医生的付出起到事半功倍的效果。同时，居民虽然需要自行支付一定费用，但是所获得的服务更多，价值更大，可以说是物超所值。”