承德平泉县金烨石灰厂“10·13”中毒事故调查报告
06.04.2016 16:52
本文来源: 安全生产监督管理局
接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成平泉县政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。10月13日下午，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会等部门组成的承德平泉县金烨石灰厂 “10·13”中毒事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及生产概况
（一）事故责任单位概况。
平泉县金烨石灰厂位于平泉县小寺沟镇汤道沟村，原为国峰灰石矿的灰窑车间，平泉县国峰灰石矿于2008年自行建设Ф6×18米石灰窑4座。2009年4月，由本矿中剥离出来，成立平泉县金烨石灰厂。2009年7月2日，经平泉县发改局备案为“节能环保型石灰立窑建设”项目，建设6×18米节能环保型石灰窑6座（平发改投资备字[2009]47号）。2011年7月，平泉县发改局调整了部分建设内容，将原建设6×18米节能环保型立式石灰窑6座调整为6×18米节能环保型立式石灰窑4座，6×28米节能环保型石灰窑2座，建设年限为2009年7月至2012年6月（平发改函[2011]15号）。2012年3月26日企业名称由原“平泉县小寺沟镇国峰灰石矿”变更为“平泉县金烨石灰厂”（平发改[2012]29号）。2012年3月，承德市环境科学研究院对该厂进行环境影响评价，并出具《平泉县金烨石灰厂年加工生产20万吨冷石灰项目环境影响报告书》。2012年6月27日，平泉县环保局对该厂《环境影响报告书》予以审批，明确该厂“石灰窑烟气采用低硫燃料＋窑体自身脱硫＋窑顶集气罩＋水浴除尘器（投加石灰脱硫）＋35m烟囱高空排放”（平环[2012]24号）。2014年4月，建设Ф6×28米节能环保型立窑2座，2015年4月投入试生产。
该厂工商注册为个人独资企业，法人代表古建军，《工商营业执照》（注册号130823200004831，注册时间为2015年4月16日）、《组织机构代码证》（证号：59991726-0，有效期至2016年7月10日）、税务登记证等证照齐全有效，经营范围为石灰加工、销售，总投资4906万元,设计处理石灰石36万吨/年,生产石灰20万吨/年。总占地面积18000平方米，厂区东部为生产区，建筑面积2600平方米，厂区西部为生活办公区，建筑面积1000平方米。
2014年4月9日，古建军与李彬、景玉柱签订股权转让《协议书》，将企业作价470万元，转让给李彬40%股权、景玉柱20%股权，并由李彬、景玉柱全面负责生产经营。2015年4月1日，李彬与景玉柱签订《承包协议书》，每年付给景玉柱40万元承包费，景玉柱不再参与生产经营，生产销售由李彬负责，古建军协助其销售，李彬成为企业实际控制人。
（二）生产概况。
该厂生产区建有6座节能环保型石灰立窑，由西向东依次为：新1#、新2#节能环保型窑、老1-4#节能环保型窑。生产工艺流程为原料石灰石、燃料焦炭由装载机分别装入原、燃料受料仓，按比例分别经振动给料机输送至下部皮带输送机，混合后的原、燃料由皮带输送机输送至窑顶各个布料器进入窑内。石灰石（主要成分为碳酸钙）在焦炭燃烧产生热量的作用下进行分解，产生白灰（即氧化钙）和二氧化碳，成品白灰从窑底卸灰阀排出，由装载机运至白灰储棚。焦炭燃烧产生的废气及石灰石分解产生的废气经窑顶自然排出。该厂现有从业人员12 人，实行24小时两班倒作业制度，作业时间为早7时至次日早7时。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过。
2015年10月11日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，10月12日晚8时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。
10月13日凌晨5时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老1-4#窑放灰。杨永先到新1#窑窑口观察窑内炉料状况（新2#窑窑内无炉料），由于停风焖窑，氧气供应不足，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO, 致使现场CO浓度严重超标[国家规定,车间空气中一氧化碳最高容许浓度为30mg/m?（约相当于24 ppm）。13日13时50分左右平泉杨树岭矿业公司救护队检测情况是：新1#窑窑口边缘外CO浓度为816 ppm，窑口边缘至窑内CO浓度为9980—15000ppm，事故发生时气压相对较低，CO浓度应比以上监测的浓度高]，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内。
5时30分左右张志在放完老1-4#窑内的石灰后，看见正在修理装载机的刘天和并与其打了招呼，刘天和去取柴油，张志佩戴防尘口罩上窑欲同杨、朱二人一起维修设备。5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内，张志先在南侧窗口处呼喊刘天和救人，自己又返回到新1#窑口欲对朱兴山进行施救，也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。
（二）事故救援情况。
5时45分左右，刘天和听到张志的呼救后，在厂区内寻找张志，此时，生产厂长王振江也听到张志的喊叫，与刘天和两人迅速赶往新1#窑窑顶，发现张志趴在新1#窑窑口处，两人共同将其拖至新2#窑通风口处，刘天和对张志进行施救，此时，王振江返回新1#窑处寻找杨、朱二人，发现朱兴山斜靠在新1#窑内南侧窑壁上，立即与刘天和共同向窑外救朱兴山，但未能救出，王振江感到身体乏力，跑到窑顶平台窗户处，喊叫会计邢文成召集在宿舍的3名电焊工人（外协安装人员）上窑救人，邢文成等人上窑后将朱兴山救到窑外，刘天和返回寻找杨永，因烟气较大，未能找到，王振江拿着头灯再次返回寻找，发现杨永晕倒在窑内西侧，王振江同其他人员一起将杨永从窑内救出，众人先后将三人运至地面并对其施救。期间，6时12分左右，邢文成打电话联系县120及村医，王振江打电话报告经理李彬。6时20分左右村医达到现场施救， 6时30分左右县120救护车达到现场，经抢救无效，确认3人已经死亡。（附件5：法医鉴定报告书）
（三）事故报告情况。
事故发生后，金烨石灰厂按规定向平泉县安监局报告了事故情况。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因。
在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。
（二）间接原因。
1.企业建设项目无初步设计及安全专篇等技术文件，未按照平泉县环保局对其环境影响评价报告书《审批意见》（平环[2012]24号）提出的要求建设，施工单位无相关资质，没有施工、监理等资料。
2.该企业安全生产主体责任不落实。
（1）该企业安全生产责任制不健全，主要负责人、安全生产管理人员不知道自身所担负职责，制度形同虚设。
（2）企业各项安全生产规章制度和操作规程不健全，没有严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理涣散，存在违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的现象。
（3）企业未制定并实施安全生产教育培训计划，未组织安全生产培训教育。全体从业人员安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。
（4）企业安全生产资金投入不足。石灰窑顶安全设施、设备不全。现场未设置固定式CO监测报警装置，窑口门无防护栏；窑顶部区域无有效的通风设施；现场未设置有效的逃生通道；配备的自吸过滤式防毒面具选型不正确，不能防护CO气体，未给从业人员配备便携式CO检测报警仪。
（5）组织开展的安全生产检查流于形式，未排查出生产安全事故隐患，CO中毒等危害因素没有得到有效控制和防范。
（6）企业虽然制定生产安全事故应急救援预案，但是未组织全体从业人员演练，从业人员缺乏自救保护技能。
3.平泉县小寺沟镇政府对企业日常监督检查流于形式，未发现企业存在的各类事故隐患，未能有效监督企业开展隐患排查治理活动，对企业违法生产行为没有制止，没有向上级政府和有关部门进行报告。
4.县有关职能部门未认真履行各自的职能，安全监管不到位。
（1）平泉县环保局对该企业的建设项目环境设施审查后，对项目的建设、试生产、竣工验收等环节把关不严格、执法监察不力，致使该企业未取得环保许可手续的情况下违法生产，且未得到有效制止。
（2）平泉县安监局对该企业底数不清，未将该企业纳入2015年度监管执法工作计划，虽在检查中发现该企业存在的安全生产主体责任不落实等违法行为，但采取措施不到位，未有效制止其违法生产活动。
（三）事故性质。
这是一起因工人违章作业、冒险施救造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员
1.王振江，2015年4月份，受李彬雇佣任金烨石灰厂厂长，负责石灰厂日常生产管理。作为该厂厂长,违反了《安全生产法》关于安全生产管理人员职责之规定，违章指挥、强令冒险作业，自行购买的防毒面罩不符合防止co中毒作用，导致事故扩大，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
2.李彬，金烨石灰厂实际控制人。2014年5月份开始负责金烨石灰厂生产管理与销售。作为企业主要负责人、股东，违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的责任人员。
1.古建军，平泉县金烨石灰厂法人代表，负责石灰厂销售工作。2012年12月起担任金烨石灰厂法人代表，2013年9月，李彬、景玉柱入股后仍占40%股份，与李彬共同负责销售。未履行法人代表、主要负责人的职责，以包代管，对事故发生负有主要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。
2、景玉柱，金烨石灰厂股东，2015年4月1日与李彬签订承包协议，以每年40万元的价格，将石灰厂经营权承包给李彬。对事故发生负有重要责任，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，建议罚款2.16万元（2014年年收入5.4万元的40%）。
（三）建议给予政纪处分、组织处理的责任人员。
1.孙志刚，平泉县小寺沟镇安监站站长，兼镇环保站负责人，负责安监站、环保站全面工作。在日常检查工作中，对企业环保设备设施不全、违法生产等重大隐患，未监督企业依法整改到位；对企业未依法落实安全生产主体责任监督检查不到位，对企业安全管理涣散、安全设备设施不全等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（冀字[2014]37号），建议给予行政记过处分。
2.王占永，平泉县小寺沟镇人民政府副镇长，分管全镇安全生产和环保工作。在日常检查工作中，对企业未依法落实安全生产主体责任监督指导不到位，对企业安全管理涣散、环保和安全设备设施不全、违法生产等重大隐患未监督企业依法整改到位，对事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
3.孙永生，平泉县小寺沟镇人民政府镇长，负责镇政府全面工作。未全面履行安委会主任职责，对企业长期违法行为监管不到位，对安全生产检查流于形式的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。
4.刘国权，平泉县小寺沟镇党委书记，负责镇党委全面工作。未全面履行党委主要负责人所担负的安全生产职责，对本镇干部安全生产履职情况监督考核不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。
5.尤永和，平泉县安监局综合股股长，负责冶金建材行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有直接领导责任。依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
6.邱宝山，平泉县安监局副局长。负责全县危险化学品、烟花爆竹及冶金建材等八大行业安全生产监管工作。在检查中发现了该企业存在主体责任不落实等违法行为，向企业下达了《责令限期整改通知书》，但采取措施不到位，对此次事故发生负有主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
7.付久明，平泉县安监局局长。负责县安监局全面工作，对事故发生负有重要领导责任，鉴于该同志任职时间较短，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。
8.李平，平泉县环保局环境影响评价股股长，负责建设项目审批及验收工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设、试生产期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李平对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
9.王辉，平泉县环保局监察大队二室主任。负责本片区纳入污染源系统企业的监管和信访查处。现场检查发现企业违反《环境保护法》之规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，王辉对事故发生负有直接领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
10.李家声，平泉县环保局副局长，负责环评工作。企业《环境影响报告书》审批后，建设期间未实施监管，致使企业长时间违法生产。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，李家声对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
11.卜青春，平泉县环保局副局长，分管环境监察大队工作。发现企业违反《环境保护法》规定，存在未通过验收进行违法生产行为，未采取有效措施，致使企业违法生产行为未得到制止。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，卜青春对此次事故负主要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。
12.孙继安,平泉县环保局局长。负责县环保局全面工作。“管行业必须管安全、管业务必须管安全”，孙继安对事故发生负有重要领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。
13.闫锡杰，平泉县人民政府副县长。做为县安委会常务副主任，对事故发生负有领导责任，依据省委省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向县委、县政府作出深刻书面检查。
（四）对事故责任单位的处理建议。
承德平泉县金烨石灰厂企业主体责任落实不到位，对安全管理工作和职工安全教育培训工作落实不到位，员工安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第一项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处50万元罚款。
（五）建议责成小寺沟镇党委、镇政府、县环保局、县安监局向平泉县委、县政府作出深刻书面检查。
（六）建议平泉县政府就此次事故向承德市政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）平泉县金烨石灰厂要严格落实企业主体责任：
一是加大安全生产投入，完善安全设施设备，提高本质安全水平。
二是要加强从业人员安全教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，提高从业人员安全意识及安全防护能力。重新制定生产安全事故应急救援预案，并组织企业全体人员认真演练。
三是建立健全安全管理的责任体系，进一步强化安全管理，提高安全管理层的安全责任意识。要加强现场作业管理，严格落实岗位责任制度，强化带班定岗管理和现场巡查检查，有效制止违章指挥和违章作业行为。
四是要全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。
五是根据实际情况进一步完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并在显著位置悬挂岗位工艺，监督本企业职工有效地贯彻落实。
六是要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、有毒有害气体等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝危害职业健康事故的发生。
（二）小寺沟镇党委、政府要进一步强化安全生产责任意识，认真钻研安全生产法律、法规、规章和相关规定，严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。
（三）平泉县环保局、安监局要进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处，严格遵守法律、法规、标准和规范。
（四）平泉县委、县政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。
承德平泉县金烨石灰厂“10.13”
中毒窒息事故调查组
2015年12月24日
本文来源: 安全生产监督管理局
06.04.2016 16:52
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