山西：县乡一体从机制上找突破

　　进入4月，随着前期筹备工作的顺利推进，山西省太原市阳曲县人民医院的门外挂上了“阳曲县医疗集团”的铭牌，院长刘冬也成为医疗集团理事长。目前，在医疗集团的统一组织下，阳曲县县乡两级医疗机构正紧锣密鼓地与各级政府和主管部门沟通协商，明确集团成立后的各项具体运行政策。推进县乡医疗卫生一体化，是今年山西省政府工作报告中明确的一项任务，阳曲县是该省确定的首批14个试点县之一。

　　只要政策到位，改革就有信心

　　“说实话，最初并不是没有顾虑。”刘冬坦言，该县此前曾探索建立以对口帮扶为主要内容的松散型医联体，但效果难以令人满意，因此在得知开展县乡一体化改革试点，一下纳入全部9家乡镇卫生院成立医疗集团时，“心里并没有多少底气”。

　　“之前的县乡医联体建设和乡村一体化管理主要基于行政命令，各级机构的人财物相互独立，责权利不明确，这也经常被人形容为‘摁着牛头喝水’，上下级机构都没有动力。”山西省卫生计生委相关负责人表示，此次县乡一体化改革力图从体制机制上寻求突破，得到了省委、省政府的高度重视。

　　不久前，山西省为改革试点出台的指导意见明确，医疗集团为独立法人，人财物由医疗集团统一管理，各单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。建立现代医院管理制度，医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自主权，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、使用、调配。县级医疗集团还将建立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。

　　今年2月，全省改革启动会召开后，阳曲县决定由县委主要领导担任医改领导小组组长；成立由县长担任主任的公立医院管理委员会，履行政府办医职能，研究决定公立医院发展规划、财政投入、运行监管等重大问题。

　　刘冬介绍，阳曲县医疗集团理事会已制订资产财务、业务管理、绩效考核、人事管理等多项一体化工作方案，以集团名义制订的人才招聘和培训计划准备付诸实施，落实政府财政投入的测算报告已提交至县医管委。随着各项具体政策的逐步明晰，医疗集团的自主运行权纷纷落地。刘冬说：“只要政策到位，我们改革就有信心。”

　　卫生院不能没精打采过日子

　　“县乡一体化改革，就是希望实现县强、乡活、村稳，重点是要让作为三级网络中枢的乡镇卫生院活起来。”太原市政协副主席、市卫生计生委主任郝宝清表示。

　　据介绍，近年来，山西省县乡村三级医疗卫生机构已基本配齐常用医疗设备，卫生院还配备了急救车辆；城乡对口支援和医联体建设覆盖了所有县级综合医院和1000余家基层医疗卫生机构，确定了100个县级临床重点专科，134家卫生院被评为国家级“群众满意的乡镇卫生院”。

　　“通过此前的改革，经费、设备、信息等投入加强，带动人才、技术、学科、培训等核心医疗资源下沉，县域医疗卫生服务体系已经发生了显著变化。但不可否认的是，基层弱的状况并没有得到根本性扭转，特别是乡镇卫生院服务能力掉队的问题不容回避。”山西省卫生计生委相关负责人的表述十分坦诚。

　　2009年～2015年，山西省县级医院总诊疗人次和住院人次分别增长了41.2%和63.7%，远高于全省19.1%和13.2%的增幅，但乡镇卫生院的总诊疗人次仅增长了19.7%，住院人次则猛降了30.2%。同期全省每千农业人口乡镇卫生院人员数，从1.17人下降到了0.94人，乡镇卫生院目前整体缺编率达25.2%，部分地区甚至达60%以上，正常运转都成问题。数字背后的问题，就是乡镇卫生院同时存在人才流失、卫生技术人员匮乏、基本医疗功能萎缩、资源短缺与浪费并存等问题。

　　阳曲县东黄水镇卫生院共有17名员工，但具有资质的临床医生仅有3人，其中1人还专职从事基本公共卫生工作。“X线机、彩色B超，相关的检查设备都有，但就是没人会用。”说起卫生院近年来的发展情况，院长王增山一脸无奈地表示，“基层卫生院的日子都过得没精打采的。”

　　“基层医疗卫生机构人员工资由财政全额保障，但绩效考核和激励机制还不健全，绩效工资拉不开差距，导致基层内部缺乏活力。”郝宝清说，县乡一体化就是希望通过激活体制机制，解决现有问题，推动综合医改进一步深化。

　　争取将65%的患者留在基层

　　刘冬表示，阳曲县医疗集团计划用5年时间，完成省里提出的“构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系”的改革目标，实现90%的患者在县域内医疗机构就诊，其中65%的患者留在基层医疗卫生机构，分级诊疗新模式能够有序运转。

　　“留住患者，必须有合格基层医生。”刘冬介绍，阳曲县医疗集团成立后，决定将单位人变为集团人，人员在集团内调配使用，建立“按需设岗、能上能下、能进能出、合理流动”的用人机制。

　　目前，阳曲县医疗集团2017年计划公开招聘130人，按照县聘乡用原则，有1/3定向为乡镇卫生院招聘。刘冬表示，新招聘的乡镇医务人员，将在集团总院见习工作1年以上，考核合格者方可到基层上岗；新上岗的乡镇医务人员在基层服务满3年后，考核优秀的人员可上调到县级医院工作。

　　“县乡一体化改革还需要医保制度的支持，建立医疗费用约束和风险分担机制，实现医疗机构由被动控费转向主动控费，转变医疗机构‘重治轻防’的服务模式。”刘冬介绍，按照山西省明确的医疗集团医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担的原则，该县已向太原市医保管理部门建议，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。结余基金用于参合农民的基本公共卫生服务、健康管理和对医务人员的激励。刘冬说：“向太原市医疗保险管理服务中心申请开展医保支付方式改革的工作方案也原则上获得通过。现在明显感觉到了各级政府、各个部门对改革的重视和支持，政策设计让我们有了主动改革的动力和信心。”

　　“全省119个县（市、区）的实际情况千差万别，此次选择14个不同类型的县（市、区）大面积试点，强调一县一策、一事一议，就是希望能找出经验、全面推开。”山西省卫生计生委相关负责人表示，县乡一体化改革归根结底是通过体制机制创新，进一步深化县级公立医院综合改革和基层综合改革，全面提升基层服务能力，为解决基层群众看病难、看病贵问题探寻良策。