家庭医生启示录·综述篇：每个人都有机会签一份健康契约

　　几年前，国内试点地区一些居民开始有了自己的家庭医生；2016年，这项工作在全国层面迎来了统一的称呼——家庭医生签约服务，并成为医改所要建设的一项制度，实现全民覆盖。这个新加入医疗服务分工体系的新名词在今后将越来越多影响每个人的生活。到2020年，在生老病死间，每个人都将有机会与家庭医生签订一份健康契约，从而获得更温暖的保障。

　　■家庭医生在哪里

　　Ｖ近日，家住北京市东城区的焦先生突发腹部不适，在网络寻找相关医学信息未获确切答案后，直接到某三级甲等医院就诊，在经过排队挂号、门诊、胃镜检查之后，排除了肠胃等相关器官性疾病，被诊断为消化不良。在松口气的同时，焦先生不禁感叹：“如果认识位当医生的朋友就好了，或许可以少奔波。”

　　焦先生知道，当前正在推行家庭医生签约服务制度。“但是家庭医生在哪里呢？签约之后是不是就有了私人保健医生？”

　　在焦先生发出疑问的同时，家住北京市通州区的王大爷却发出一阵感叹。今年年初，62岁的王大爷与家附近的社区卫生服务中心家庭医生团队签约。此后，王大爷不仅自身的高血压状况得到了跟踪随访，平时有个头疼脑热，根据服务协议也可以直接打电话跟家庭医生咨询，甚至在社区卫生服务中心就能拿到大医院开的药品、向大医院预约挂号。王大爷认为，家庭医生给退休后的生活带来了惊喜。

　　2011年7月，国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。在此文件出台前后，国内一些地区开始探寻家庭医生的发展之路。在摸索前进的过程中，赋予这项工作何种名称曾有分歧，如上海一直坚持称为家庭医生签约服务，北京则力推家庭医生式服务，在有些地方则表述成全科医生签约服务。

　　2016年6月，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》由国务院医改办等7个部门联合发布，由此，家庭医生签约服务作为一项制度，走入医改的整体政策设计框架内。这份意见除了统一名称、规范叫法之外，还首次提出“到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”。

　　■认识逐步深化

　　家庭医生签约服务由此步入发展的快车道。2016年，国家卫生计生委统计，截至当年年底，200个公立医院综合改革试点城市家庭医生签约服务覆盖率达22.2%，重点人群签约率达38.8%；今年5月，国家卫生计生委发出通知，2017年以省（区、市）为单位要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，力争实现全部建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。

　　“还是很希望能尽快实现。”焦先生说，作为30岁出头的人，他目前并非是签约服务关注的重点人群，2020年显得有点远。

　　实际上，家庭医生签约服务在我国也经历了认识深化的过程。早在多年前，一些地方在开展家庭医生服务试点时，直接将签约任务分派给社区医务人员和乡村医生，签约服务内容与基本公共卫生服务一致，追求过高的签约率，当村医将堆得高高的签约本放在桌上接受考核时，村民却私下嘀咕：“签约与不签约一个样，实际并未感受到变化。”而在有些地区，家庭医生式服务也陷入“雷声大雨点小”的尴尬境地，被指有名无实、老百姓感受度低。

　　“有的地区将绩效工资的浮动部分直接与签约人数挂钩，多签多得，重蹈靠数量取胜的覆辙；有的地区确定居民个性化（即需居民个人付费）签约必须达到的比例，达不到的则实行一票否决。”某位长期从事家庭医生制度研究的专家表示，这些现象使他想起那个成语——揠苗助长，“违反事物发展的客观规律、急于求成，反而会把事情弄糟”。

　　正是基于试点经验，今年国家卫生计生委在发出任务目标时明确提出，基层医疗卫生机构要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队。同时强调，各地要实事求是、科学合理地确定本地区签约服务年度任务目标，不得盲目追求签约率，不得采取搞运动的方法，不得搞强迫命令。

　　■在3个方面产生积极影响

　　务虚还是务实，这项制度要在两条道路中做出选择。在较早开展家庭医生签约服务的上海市长宁区，由复旦大学社会发展与公共政策学院开展的一项调查显示，这项工作在3个方面产生了影响：

　　节省了医疗费用。2009年～2016年的跟踪数据显示：签约居民次均医疗费用为307.49元，低于区内对照组的384.28元与市内对照组的336.34元；签约居民年均医疗费用为7466.96元，低于区内对照组的13050.31元与市内对照组的11911.20元。签约居民的医疗费用增长趋势较区对照组与市对照组更缓和。

　　提升了健康管理水平与健康管理成效。以高血压为例，2013年～2015年签约高血压患者健康管理率逐步提升，分别为54.02%、64.61%、65.58%；2013年～2015年签约高血压患者控制率也逐年提升，分别为71.04%、90.48%、91.36%。同时，签约居民的慢性病管理状况与效果均高于未签约居民。比如，签约高血压患者每月至少测量一次血压值比例为82%，而未签约居民该比例为68%。慢性病并发症干预过程中，63%的签约居民认为干预比较或非常有效，而未签约居民该比例仅为47%。

　　促进居民下沉社区就医，分级诊疗格局正在形成。签约居民一旦签约后前往社区就诊的比例将提高至少20%。在长宁区，分级诊疗的格局正在形成，目前签约居民于一级、二级、三级医疗机构就诊比例分别为70%、13%、17%，而区内对照组就诊比例分别为58%、28%、12%。

　　在四川省成都市，当前共有4698名临床医生在基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务，在根据需要加入心理咨询师、营养师、社区工作人员后，分成2162支家庭医生团队，为该市439万人口提供预约体检、就诊、联系转诊或专家会诊等一站式服务，并在全市的机关、工地、园区等设立140多个家庭医生工作室。由于将基本医疗与公共卫生工作融为一体，提升了基层医疗卫生机构对居民的吸引力，2016年该市基层医疗卫生机构诊疗量增幅达13.9%，首次跑赢了大医院10.2%的增幅。

　　专家表示，确保签约服务的质量和效果，满足居民基本健康服务需求，同时通过签约服务最大限度地把居民留在基层，助力基层首诊的最终落地，是我国家庭医生签约服务制度所要达成的目标。换言之，在给居民更好服务的同时，也应对我国的医疗服务体系产生积极作用。