如何管好“改病历”的手
15.01.2017 23:01
本文来源: 卫生厅
“改病历”引发争议不鲜见
74岁的患者钟某熙因诊断胆囊结石并急性胆囊炎、高血压、冠心病，于2016年10月19日在北京大学深圳医院接受全麻下腹腔镜胆囊切除术和肠粘连松解术。术后，患者感觉腹痛、腹胀等，于2016年11月6日接受腹腔镜探查术，发现出现消化道穿孔、腹腔感染等并发症，随后转入ICU监护治疗。2016年12月15日，患者转至深圳市第三人民医院进一步治疗。2016年12月30日，患者离世。
2017年1月3日，其家属向北京大学深圳医院社会工作部投诉，并要求封存住院期间全部病历。当日，患者家属在网上发表《北大医院，你就回答一件事：为什么篡改病历》一文，对病历真实性表示怀疑。1月4日，北京大学深圳医院发表声明，对患者的怀疑表示理解，并承诺进行后续调查。声明还指出，一旦发现当事医生存在违规违纪问题，决不袒护，坚决处理。从1月4日起，该院已暂停当事医生手术以配合调查。
其实，因“改病历”而引发的公开报道并不鲜见，这也从另一方面说明，医方“改病历”实实在在触动着公众神经。记者上网搜索后发现，2016年第四季度，有多起类似事件出现在公众视线当中：10月，山东省青岛市一产妇母婴双亡，医院被疑事发后篡改病历、推卸责任；11月底，上海市某医院一名新生儿被确诊脑损伤，家长认为医院失职导致孩子错过最佳治疗时间，并质疑医院篡改病历；12月底，一名新生儿在四川省彭州妇幼保健院出生后死亡，家属也将对医院篡改病历的质疑发到朋友圈……
修改和篡改不好认定
“司法实践中，患方经常提出对病历的质疑，但真正被审判机关认定存在篡改病历的情况并不多。”北京市律师协会医药卫生法律专业委员会副主任纪磊介绍，对患者提出的病历真实性问题，需要甄别到底是病历书写不规范还是伪造事实，也需要对病历书写问题是否影响到疾病诊治过程评价，医疗机构是否应当对患者损害后果承担赔偿责任进行专业判断。“当然，如果确实存在伪造、篡改病历的行为，《侵权责任法》第58条明确认定这属于医院的过错，医疗机构应承担相应责任。”
北京市病案质量控制和改进中心主任、中日友好医院医务处副处长焦建军指出，人们常说的“改病历”，其实包含两种情形：一种是正常的修改，一种是恶意的篡改。他说，病历书写应该遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的12字箴言，从严格意义上说，病历应当“有错就改”，以体现“规范”的要求。此外，在卫生主管部门的相关规定中，运行病历是可以修改的，只有在病历归档成为病案后才不能修改。
北京医院医务处副处长魏亮瑜指出，医疗机构和医务人员出于主观故意，对病历进行违背事实的更改，肯定是恶劣行为。“但是，在临床实践中，下级医生写出草稿，往往需要经上级医生完善，制订出最有利于患者的治疗方案，并可能需要对最初的病历版本进行修正，这是十分常见的。如果在这个过程中医生操作不规范，容易让这些正常的修改变得‘面目模糊’，遭人怀疑。”
2010年，卫生部颁布了《病历书写基本规范》，明确病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保证原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。“可在实际执行中，能严格遵守这些规定的医生其实寥寥无几。”魏亮瑜说。
规范电子病历有助防篡改
2010年10月，卫生部开始在北京等22个省（区、市）开展电子病历试点。截至目前，电子病历已在大多数医疗机构内推行。实行电子病历后，如何保证患方合法权益是患者很关心的问题。原来手写病历时，涂改会留下痕迹，现在全在电脑里，修改是不是都没有痕迹了？
焦建军指出，要想成为真正意义上的电子病历，需要有3个方面的技术保障：第一，医生要有经过第三方电子商务认证授权机构（CA）认证的电子签名，用电子加密技术保证签名的真实性、合法性；第二，要有“时间戳”，每一条医嘱、每一次更改都有时间上的记录；第三，操作后台要有电子病历日志，保证在电子病历中的所有操作和更改会被记录下来。“这3点就从技术上关闭了篡改病历的‘后门’。”
“有了真正意义上的电子病历，不管经过篡改的病历多‘圆满’，不管如何覆盖痕迹，原始的版本、每一次的修改依然能看到。这时，改病历究竟是为了更好地反映临床思辨过程，还是出于主观目的和个人利益进行篡改，也就能更准确地作出判定了。”魏亮瑜说。
记者在采访中了解到，在全国范围内，有CA认证和“时间戳”等技术的医院为数不多，大多数医院推行的电子病历，更多的是使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，录入信息不能作为数据来提取。这种情况下，修改过的电子文本的确很难保留痕迹。焦建军坦承，缺少真正的电子病历系统进行技术把关，若想进行病历篡改，从管理上确实很难防范。
医生应加强法律意识
“医院对下大力气投入发展电子病历尚有犹豫，其中一个重要原因是在司法实践中，电子病历的法律地位还没有得到确认。”焦建军说，要从法律上认可电子病历的效力，需要卫生行政部门、工信部门和司法部门等共同协商，定出“规矩”，比如电子病历需要包含哪些要素，电子签名如何才能被认可，谁来认可等。
“患方也要加强自我保护的意识。病历是反映诊疗过程的重要书证，在权益受到侵害时，患方可在第一时间提出封存病历，以保全证据。”焦建军说。
“医生应该认识到，自己写出的每一个字都有可能变成呈堂的书证，因此在书写病历时要增强责任意识和法律意识，按照法律步骤操作，依据行业要求修改。”魏亮瑜说。
“实践中，医务人员工作非常繁忙，完成对疾病的诊治是他们最根本的工作。”纪磊说，建议参照国外的做法，对于某类疾病的常见症状制作制式模板，让医务人员对于患者存在的症状予以勾注，同时对患者特异性表现予以重点记录。有条件的医疗机构，在上级医生完成病历审核后，科室最好能在归档前安排专门人员对病历进行复核确认，然后确认签字提交，以纠正病历书写瑕疵，减少医患矛盾。
本文来源: 卫生厅
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