商业健康险观察：跳好医保商保“双人舞”

　　近年来，商业健康险机构在全国各地广泛参与基本医保经办、补充保险经办和大病保险承办。业内人士认为，商业健康险的定位应该是为民众提供各种补充性健康保险及参与公立医疗保险基金的第三方管理，具有降低公共医疗保障体系筹资压力、增加患者选择权、约束医疗机构诊疗用药行为、提高医疗体系整体效率等积极作用。

　　 基本医保经办是主流

　　为地方政府提供基本医保和补充医保经办服务，是商业保险业在过去十多年里，致力于参与医改、带动自身发展的主流形式。2010年~2015年9月底，保险业累积受托管理医保基金860亿元，支付补偿金额550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计服务超过3亿人次。

　　广东省湛江市是较早引入商业保险参与基本医保经办的地区之一，其做法被称为“湛江模式”。湛江市社保局与中国人民健康保险股份有限公司（简称人保健康）签订协议，人保健康为湛江市社保局提供基本医保基金部分的无偿管理服务；湛江市社保局使用城乡居民基本医保基金筹资中个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补充保险服务，即参保人员住院费用，在双方协定的费用水平下，由基本医保基金自行结算支付，超过费用水平的，由人保健康支付。

　　采取类似做法的还有江苏省江阴市。该市在新农合经办中，较早引入了商业保险。该市的新农合制度自2001年建立至今，一直由太平洋保险经办。

　　按照《社保法》规定，强制参保的本应只有基本医保，但在很多地区，地方政府认为当地需要更高的医疗保障水平，又在基本医保之上建立强制参保的补充保险，减轻居民大病负担。在经济发达、医保基金压力较轻的地区，补充保险的保费来自于当地较多的基本医保基金结余；在欠发达地区，往往由参保（合）人另外筹资缴费。这种政府另外建立的补充保险，很多地区也选择交由商保公司经办。

　　福建省厦门市即是如此。2010年，厦门市从基本医保基金（城镇职工医保与城乡居民医保）中出资，由厦门市社保中心作为投保人，向商保公司招标购买补充保险经办服务。双方协议的费用水平之上的医疗支出，覆盖所有疾病，由大额补充医保给予补偿。

　　四川省自贡市则采取另行筹资的方式。2016年，该市城镇职工医保参保人按照每人每年150元的标准缴费，与基本医保保费一同强制扣除，自贡市人社局向中国人寿保险股份有限公司购买补充医保经办服务。

　　 承办城乡居民大病保险

　　2012年，国家发改委、原卫生部等六部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求各地针对保障水平较低的城镇居民医保参保人、新农合参保人，拿出部分基金结余，向保险公司购买大病保险产品，被视为商业保险参与医改的一个黄金机遇。2015年，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，明确由商业保险机构承办大病保险的方式要全面实施。

　　目前，大病保险已经覆盖我国城乡，为10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。其中，全国30个省（区、市）由10多家保险公司承办大病保险，累计1100万人得到救助。

　　具体到各地，有的采取使用结余建立大病保险的方式，如江苏省太仓市；也有地区在强制或自愿的原则下，居民另行缴费参加，如广东省深圳市。

　　江苏省太仓市是较早实行大病保险制度的地区。中标的人保健康江苏分公司除了提供大病保险承办服务外，也可以共享基本医疗费用段的信息数据，帮助当地社保部门监督稽查。

　　中国保监会政策研究室副处长余贵芳说，太仓模式有力地推动了医保、医疗、医药联动改革，提高了医疗保障管理水平和运行效率，在控制医疗费用、提高基金运行效率等方面成效显著。

　　深圳市的大病保险则从2015年年末开始实施，采用居民自愿缴费的方式。深圳市政府首先设置较低的缴费门槛，每人每年20元，再辅之以官方宣传渠道，鼓励所有基本医保参保人参保缴费。另外，深圳市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象、重度残疾居民等群体，由民政福利彩票基金、残疾人保障金等为其缴费参保。

　　 落实“合作方”地位

　　余贵芳认为，在承办大病医保方面，商业健康险的专业化程度还有待提升；部分公司动力不足，盈亏难以平衡；保障机制设计仍需优化。应鼓励行业在承办大病保险的基础上，完善精算模型，合理确定大病保险方案和报价；建立一套客户管理、赔案结算、智能审核、医疗行为监测等功能完善的大病保险信息管理系统。鼓励商业健康险通过专业审核、系统监控、支付方式改革等手段，积极发挥对不合理医疗行为和医疗费用制约管控作用的同时，强化大病保险的独立核算、费用成本的严格管控。规范大病保险运行体制成本，助力保险业走出保本微利下的经营亏损的被动局面。

　　在基本医保经办方面，余贵芳指出，商业健康保险机构经办基本医疗保障的管理服务费缺乏稳固保障。保险公司水平参差不齐、专业化程度不一，在参与各类医疗机构保障委托管理方面，缺乏统一的资质标准、操作规范、绩效评价和退出制度，影响服务效果。应支持建立激励和约束相结合的经办评价机制，优化医疗资源使用效率。扩大经办范围，从目前主要经办新农合扩大至城镇居民、城镇职工、城乡医疗救助等其他基本医保业务。有条件的地方，争取由保险公司实行基本医保经办和大病保险承办的一体化管理服务，以实现规模经济和范围经济。